4.3 Depresi

4.3.1 Antidepresan trisiklik dan sejenisnya
4.3.2 SSRI dan sejenisnya
4.3.3 Penghambat Monoamin Oksidase (MAO)
4.3.4 Antidepresan lain

Antidepresan efektif pada pengobatan depresi major derajat sedang sampai berat yang meliputi depresi major yang terkait penyakit fisik dan setelah melahirkan. Obat kelompok ini juga efektif untuk dysthymia (depresi kronik derajat rendah). Obat antidepresan tidak seluruhnya efektif untuk depresi akut yang ringan namun percobaan dapat dipertimbangkan pada kasus yang refrakter (tidak dapat diatasi) dengan pengobatan/ terapi psikologis.
Keamanan dan khasiat obat antidepresi dalam mengobati depresi pada anak belum diketahui dengan pasti. Informasi keamanan penggunaan jangka panjang obat pada anak juga masih sedikit.

Pemilihan Kelas utama obat antidepresan adalah antidepresan trisiklik dan sejenisnya, SSRI, dan penghambat MAO. Beberapa antidepresan yang tidak dapat diakomodasi dalam kategori di atas dimasukkan kedalam bab 4.3.4.
Pemilihan antidepresan sebaiknya berdasarkan kebutuhan pasien secara individual, termasuk didalamnya kemungkinan penyakit yang diderita pada saat yang bersamaan, pengobatan yang sedang dijalankan, risiko bunuh diri, dan respon terhadap terapi obat antidepresan sebelumnya.
Antidepresan trisiklik lainnya dan sejenisnya dan SSRI umumnya lebih disukai karena penghambat MAO kurang efektif dan menunjukkan interaksi yang membahayakan dengan beberapa jenis obat dan makanan. Antidepresan trisiklik mungkin sesuai untuk kebanyakan pasien depresi. Jika efek samping yang potensial dari antidepresan trisiklik generasi sebelumnya merupakan masalah, maka akan lebih cocok menggunakan SSRI atau antidepresan generasi baru. Walaupun SSRI nampaknya ditoleransi lebih baik dibandingkan obat-obat generasi lama, perbedaannya terlalu kecil untuk bisa menetapkan selalu memilih menjustifikasi SSRI sebagai terapi lini pertama. Dibandingkan dengan trisiklik yang lebih tua (misal: amitriptilin), obat turunan trisiklik (misal: trazodon) memiliki efek samping antimuskarinik (seperti: mulut kering dan konstipasi) yang lebih rendah. Obat turunan trisiklik memiliki risiko kardiotoksik yang lebih rendah apabila terjadi dosis berlebih, tetapi beberapa pasien mengalami efek samping tambahan (keterangan lebih lanjut lihat bab 4.3.1).

Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor (SSRI) memiliki efek samping antimuskarinik yang lebih rendah dibandingkan dengan trisiklik yang lebih tua dan juga memiliki risiko kardiotoksik yang lebih rendah apabila terjadi dosis berlebih. SSRI, walaupun kurang efektif, lebih disukai dalam pengobatan yang memiliki risiko dosis berlebih yang disengaja atau apabila penyakit yang diderita pada saat yang bersamaan tidak memungkinkan penggunaan antidepresan lainnya. SSRI juga lebih disukai dibandingkan antidepresan trisiklik untuk mengatasi depresi pada pasien diabetes melitus. Walaupun begitu, SSRI memiliki efek samping yang khas: efek samping pada gastrointestinal seperti mual dan muntah adalah umum dan dilaporkan juga ada efek samping gangguan perdarahan. Untuk pasien dengan penyakit yang berat dan pada kondisi di mana efikasi yang maksimal tidak diutamakan, antidepresan trisiklik lebih efektif dibandingkan SSRI atau penghambat MAO. Venlafaksin, pada dosis 150 mg atau lebih, juga terbukti lebih efektif dibandingkan SSRI untuk depresi mayor dengan tingkat keparahan yang sedang. Pada penderita depresi berat, penggunaan terapi elektrokonvulsif (ECT) dapat dilakukan.

Penghambat MAO akan lebih efektif dibandingkan trisiklik pada pasien rawat jalan dengan depresi atipikal. Penggunaan penghambat MAO sebaiknya dimulai oleh klinisi yang berpengalaman.

Walaupun gejala ansietas sering muncul pada penyakit depresi (dan mungkin merupakan gejala yang muncul), penggunaan antipsikotik dan ansiolitik dapat menyamarkan penyakit yang sesungguhnya. Penggunaan Ansiolitik (bab 4.1.2) dan antipsikotik (bab 4.2.1) pada penderita depresi sebaiknya dilakukan dengan hati-hati tetapi pengobatan ini adalah tambahan yang berguna pada pasien dengan agitasi. Lihat bab 4.2.2 untuk referensi bagi penanganan kelainan bipolar.
Obat antidepresan tidak boleh digunakan bersama dengan St John’s Wort karena potensi terjadi interaksi.

Hiponatremi dan terapi antidepresan. Hiponatremi (umumnya terjadi pada lansia dan kemungkinan terjadi karena sekresi hormon antidiuretik yang tidak sesuai) telah dikaitkan dengan semua jenis antidepresan,akan tetapi sering dilaporkan pada penggunaan SSRIs dibandingkan antidepresan lainnya. Dianjurkan untuk mempertimbangkan terjadi hiponatremi jika pasien yang menggunakan antidepresan menampakkan gejala mengantuk, bingung, konvulsi.

Penatalaksanaan. Pada awal pengobatan antidepresan, terapi pasien sebaiknya dikaji ulang setiap 1-2 minggu. Pengobatan ini sebaiknya dilanjutkan minimal 4 minggu (6 minggu pada lansia) sebelum mengambil keputusan untuk mengubah jenis antidepresan karena kurangnya efikasi. Pada kasus dengan respons parsial,lanjutkan pengobatan selama 2 minggu (lansia membutuhkan waktu yang lebih lama).
Setelah remisi, pengobatan antidepresan sebaiknya dilanjutkan dengan dosis yang sama selama 4-6 bulan (pada lansia sekitar 12 bulan). Pasien dengan riwayat depresi berulang sebaiknya melanjutkan perawatan minimal 5 tahun sampai seumur hidup). Litium (bab 4.2.2) merupakan alternative lini kedua yang efektif sebagai terapi pemeliharaan. Kombinasi dari dua antidepresan adalah berbahaya dan jarang dibenarkan (kecuali di bawah pengawasan dokter spesialis).

Kegagalan respon. Kegagalan respon pada dosis awal antidepresan,mungkin memerlukan peningkatan dosis, penggantian dengan antidepresan jenis lain,atau menggunakan penghambat MAO pada kasus pasien dengan depresi major atipikal. Kegagalan respon pada antidepresan kedua mungkin membutuhkan obat untuk memperkuat efek seperti litium atau liotirokain (dibawa dokter spesialis), psikoterapi atau ECT. Terapi tambahan dengan litium atau penghambat MAO hanya boleh diawali oleh dokter spesialis dengan pengalaman penggunaan kombinasi di atas.

Penghentian obat. Apabila setelah penggunaan 8 minggu atau lebih, antidepresan (terutama penghambat MAO) dihentikan secara tiba-tiba akan timbul efek gejala-gejala gastrointestinal seperti mual, muntah dan anoreksia, disertai dengan rasa sakit kepala, pusing/mabuk, kedinginan dan insomnia dan kadang-kadang disertai hipomania, rasa cemas dan extreme motor restlessnes’. Dosis pengobatan sebaiknya diturunkan secara bertahap selama 4 minggu, atau lebih jika muncul gejala putus obat (selama 6 bulan pada pasien yang telah mendapatkan perawatan jangka panjang). SSRI telah dikaitkan dengan sindrom putus obat yang khas (bab 4.3.2).

Ansietas. Penanganan ansietas akut umumnya menggunakan benzodiazepin atau buspiron (bab 4.1.2).Untuk ansietas kronik (jangka waktu lebih dari 4 minggu), mungkin lebih cocok menggunakan antidepresan sebelum menggunakan benzodiazepin. Gangguan ansietas umum yang tidak memberikan respon terhadap buspiron atau benzodiazepin diatasi dengan menggunakan antidepresan. Anti-depresan seperti SSRI dan venlafaksin mungkin efektif untuk pengobatan ansietas yang khas. Pregabilin digunakan untuk pengobatan gangguan kecemasan yang bersifat menyeluruh.
Sediaan kombinasi antidepresan dan ansiolitik tidak direkomendasikan karena tidak memungkinkan untuk mengatur dosis masing-masing komponen secara terpisah, karena antidepresan diberikan secara kontinyu selama beberapa bulan sedangkan ansiolitik diresepkan untuk penggunaan jangka pendek.

Panic disorder. Antidepresan umumnya digunakan untuk panic disorder dan fobia. Klomipramin (bab 4.3.1) digunakan untuk obsessional and phobic states, esitalopram dan paroksetin (bab 4.3.3) dan moklobemid (4.3.2) digunakan untuk pengobatan social phobia. Namun pada panic disorder (dengan atau tanpa agorafobia) yang resisten terhadap terapi antidepresan, benzodiazepin dapat diper-timbangkan (bab 4.1.2).