9.1.3 Anemia Hipoplastik, Hemolitik dan Renal

Steroid anabolik, piridoksin, imunoglobulin antilimfositik, dan berbagai kortikosteroid digunakan untuk anemia hipoplastik dan anemia hemolitik.

Globulin antilimfosit yang diberikan secara intravena melalui central line selama 12–18 jam setiap hari selama 5 hari dapat memberikan respon pada sekitar 50% kasus acquired aplastic anaemia; laju respon dapat ditingkatkan jika siklosporin diberikan juga. Reaksi berat umum terjadi pada dua hari pertama dan dapat timbul profound imunosupresi; globulin antilimfosit harus diberikan dibawah pengawasan dokter dengan fasilitas resusitasi. Sebagai alternatif, tablet oksimetolon mungkin digunakan pada anemia aplastik dengan dosis 1–5 mg/kg bb per hari selama 3–6 bulan.

Sangat kecil kemungkinan adanya efek hematologis pada manusia akibat tidak adanya piridoksin dalam asupan (9.6.2). Tetapi, bentuk tertentu dari anemia sideroblastik menunjukkan respon terhadap dosis farmakologis piridoksin, ini mungkin menunjukkan peranannya sebagai koenzim dalam sintesis haemoglobin. Piridoksin diindikasikan untuk anemia idiopatik dapatan (acquired) maupun anemia sideroblastik kongenital. Walaupun tidak dilaporkan kesembuhan total, kenaikan haemoglobin dapat terjadi; dosis yang dibutuhkan biasanya tinggi, hingga 400 mg tiap hari. Terlihat respons yang baik pada anemia sideroblastik yang reversibel bila dilakukan pengobatan terhadap penyakit penyebabnya, tetapi piridoksin juga diindikasikan pada kehamilan, anemia hemolitik, dan ketergantungan alkohol, atau selama pengobatan isoniazid. Hidroksikarbamid (hidroksiurea, bagian 8.1.5) dapat menurunkan frekuensi krisis pada sickle-cell disease dan mengurangi kebutuhan transfusi darah.

Kortikosteroid (lihat 6.3) memiliki peranan yang penting dalam penanganan berbagai variasi kelainan hematologis. Termasuk di antaranya kelainan yang didasari atas reaksi imunologis seperti anemia hemolitik autoimmun, berbagai immune thrombositopenia dan neutropenia, dan reaksi berat terhadap transfusi. Kortikosteroid juga tercakup dalam jadwal kemoterapi untuk banyak jenis limfoma, leukemia limfoid, dan paraproteinemia, termasuk multiple myeloma.

ERITROPOIETIN
Epoetin (eritropoietin rekombinan manusia) digunakan pada anemia yang disebabkan oleh defisiensi eritropoietin pada gagal ginjal kronis dan juga untuk menambah darah autolog pada individu normal dan memperpendek periode anemia pada pasien yang menerima kemoterapi sitotoksik. Efikasi klinis epoetin alfa dan epoetin beta sama. Epoetin beta juga digunakan untuk pencegahan anemia pada bayi prematur dengan berat badan rendah.

Darbepoetin, merupakan derivat epoetin yang mengalami hiperglikosilat yang mempunyai waktu paruh yang lebih panjang dan diberikan lebih jarang daripada epoetin. Faktor lain yang turut berperan menimbulkan anemia pada gagal ginjal kronis seperti defisiensi besi atau folat harus dikoreksi sebelum pengobatan dan dimonitor selama pengobatan. Sediaan besi parenteral dianjurkan untuk memperbaiki respons pada penderita yang resisten. Keracunan aluminium, infeksi yang bersamaan atau penyakit inflamasi lain juga dapat mengganggu respons terhadap epoetin.

Sickle-cell Disease
Sickle-cell disease disebabkan oleh struktur hemoglobin yang tidak normal sehingga sel darah merah tidak terbentuk dan kurang lentur. Komplikasi akut pada keadaan yang lebih berat meliputi sickle-cell crisis, dimana infark dari mikrovaskular dan suplai darah menyebabkan nyeri berat. Pasien dengan sickle-cell crisis perlu dirawat di rumah sakit, diberi cairan intravena, analgesik dan pengobatan terhadap infeksi yang terjadi bersamaan. Komplikasi kronik meliputi ulserasi kulit, gagal ginjal dan peningkatan kepekaan terhadap infeksi. Pemberian vaksin pneumococcal (bab 14.4), vaksin haemophillus influenzae type b (bab 14.4), dapat menurunkan risiko terjadinya infeksi. Pada beberapa bentuk sickle-cell disease, anemia hemolitik dengan keparahan yang bervariasi dapat terjadi, disertai dengan peningkatan eritropoesis. Hal ini dapat meningkatkan kebutuhan folat sehingga mungkin diperlukan suplementasi folat.

Monografi: 

EPOETIN (REKOMBINAN ERITROPOIETIN MANUSIA)

Indikasi: 

lihat sediaan, di bawah.

Peringatan: 

tekanan darah tinggi yang tidak diobati secara memadai atau tidak terkendali (monitor secara ketat tekanan darah, hemoglobin, dan elektrolit) hentikan sementara pengobatan bila tekanan darah tidak terkendali; singkirkan faktor lain dari anemia (misalnya defisiensi asam folat atau vitamin B12) dan berikan suplemen besi bila diperlukan (lihat catatan di atas); penyakit iskemik vaskuler; trombositosis (monitor jumlah trombosit untuk 8 minggu pertama); riwayat konvulsi; penyakit ganas; gagal hati kronis; rasa menusuk seperti migrain adalah pertanda krisis hipertensi; peningkatan dosis heparin mungkin diperlukan; kehamilan dan laktasi.

Interaksi: 

lihat Lampiran 1 (epoetin).

Kontraindikasi: 

hipertensi yang tak terkendalikan.

Efek Samping: 

kenaikan tekanan darah yang dose-dependent atau hipertensi memburuk; jarang pada penderita dengan tekanan darah normal atau rendah, krisis hipertensi dengan gejala seperti ensefalopati dan kejang umum tonikklonik memerlukan perhatian medis segera; kenaikan hitung trombosit yang dose-dependent (namun trombositosis jarang) beregresi selama pengobatan; gejala mirip influenza (dapat dikurangi bila injeksi intravena diberikan perlahan dalam 5 menit); shunt thrombosis terutama bila ada kecenderungan mengalami hipotensi atau komplikasi arterio-venous shunt; laporan jarang terjadinya hiperkalemia, peningkatan plasma kreatinin, urea dan fosfat, konvulsi, reaksi kulit dan udema palpebral, anafilaksis.

Dosis: 

dimaksudkan untuk meningkatkan kadar hemoglobin dengan laju tidak melebihi 2 g/100 mL/bulan ke tingkat yang stabil 10-12 g/100 mL (9,5-11 g/100 mL pada anak); lihat pada sediaan, di bawah. Catatan. Walaupun epoetin alfa dan beta secara klinis tak dapat dibedakan, pembuat resep harus memberi tahu yang mana yang diperlukan.

EPOETIN ALFA

Indikasi: 

Terapi anemia yang disertai dengan gagal ginjal kronik pada pasien dengan dialisa. Terapi pada gejala renal anaemia pada pasien-pasien yang belum mengalami dialisa.

Peringatan: 

Penyalahgunakan pada orang sehat (misal: doping) dapat meningkatkan hematokrit yang berlebihan. Hal ini mungkin berkaitan dengan ancaman yang juga untuk sistim kardiovaskular.

Interaksi: 

Tidak diketahui adanya interaksi klinis yang penting. Tetapi efek eritropoitin dapat ditingkatkan oleh terapi yang simultan dari haematinic agent seperti ferro sulfat saat terjadi defisiensi.

Kontraindikasi: 

Hipertensi parah yang tak terkendali.Hipersensivitas yang dikenal terhadap produk-produk olahan dari ternak mamalia.Hipersensivitas yang dikenal terhadap terhadap human albumin.

Efek Samping: 

Sistem kardiovaskular: Pasien anemi dengan gagal ginjal kronis; Efek samping yang sering muncul selama terapi dengan eritropoitin adalah peningkatan tekanan darah, terutama pada kasus peningkatan PVC yang cepat. Peningkatan tekanan pembuluh darah ini dapat diterapi dengan obat. Jika tekanan darah yang meningkat tidak dapat dikontrol dengan terapi obat, gangguan yang temporer dari dari terapi eritropoitin direkomendasikan.Terutama sekali pada saat permulaan terapi, monitoring yang reguler dari hipertensi yang kritis dengan encephalophaty-like symptom(contoh: sakit kepala, gangguan sensorimotor misal gangguan bicara sampai tonoclonic seizures) dapat terjadi, juga pasien secara individu dengan tekanan darah tidak normal atau rendah. Hal ini memerlukan perhatian mengakibatkan migrain yang mungkin sebagai tanda peringatan.

Dosis: 

Terapi dari pasien anemi dengan gagal ginjal: Dapat diberikan secara intravena atau subkutan. Dalam kasus pemberian secara intravena, dapat disuntikkan kira-kira 2 menit, contoh untuk pasien hemodialisa melalui arteriovenous fistula pada akhir dari dialisa. Untuk pasien non hemodialisa, pemberian secara subkutan akan selalu tersedia untuk menghindari kebocoran pembuluh darah vena perifer. Tujuan dari terapi adalah untuk meningkatkan hematokrit menjadi 30-35%, yang mana peningkatan mingguan sedikitnya 0,5% . Nilai dari 35% harus tidak terlewati. Adanya hipertensi atau penyakit kardiovaskular atau penyakit-penyakit vaskular perifer, peningkatan mingguan dalam hematokrit akan ditentukan pada gambaran klinis secara individual. Pada beberapa pasien, hematokrit optimum dapat <30%.Terapi dengan eritropoitin terbagi dalam dua tahap :Fase koreksi: Dosis awal untuk pasien hemodialisa adalah 100-150 IU /kg bb/ minggu terbagi dalam 2-3 dosis. Jika hematokrit meningkat, bukanlah suatu yang diharapkan (<0,5%/minggu), dosis dapat diganti setelah 4 minggu dari terapi awal sampai dosis meningkat 15-30 IU/kg bb/minggu, tetapi tidak lebih dari 30 IU/kg bb/minggu. Pasien non dialisa: 100 IU/kg bb/minggu terbagi dalam 3 dosis. Tahap perawatan: Untuk memantapkan hematokrit anatara 30 dan 35%, dosis menjadi 50-150 IU/kg bb/minggu terbagi dalam 2-3 dosis (penurunan menjadi 2/3 dari dosis sebelumnya). Hematokrit akan dimonitor sekali setiap 2-4 minggu agar supaya melakukan penyesuaian dosis untuk memantapkan hematokrit pada tingkatan yang sesuai seperti halnya untuk menghindari pembentukan eritropoisis dengan cepat. Terapi dengan eritropoitin umumnya jangka panjang. Bagaimanapun jika perlu dilakukan pada setiap waktu. Pasien dengan CRF tidak pada dosis dialisa harus secara individual.

Keterangan: 

Dosis Eprex: anemia yang berhubungan dengan gagal ginjal kronis pada penderita dengan hemodialisis, melalui injeksi subkutan (maksimum 1 mL per tempat injeksi) atau injeksi intravena pelahan selama 2 menit, dosis awal 50 UI/kg bb 3 kali seminggu, ditingkatkan bertahap sesuai dengan respons masing-masing 25 UI/kg bb dengan interval 4 minggu; tinggalkan salah satu dosis mingguan bila kenaikan hemoglobin melebihi 2 g/100 mL per bulan setelah dosis awal; maksimum.

600 UI/kg bb/minggu dalam 3 dosis terbagi; dosis pemeliharaan (setalah dicapai kadar hemoglobin 10-12 g/100 mL) biasanya 100-300 UI/kg bb/minggu dalam 2-3 dosis terbagi; ANAK (hanya diberikan secara intravena) dosis awal seperti pada dewasa; dosis pemeliharaan (bila tercapai kadar hemoglobin 9.5-11 g/100 mL) berat badan kurang dari 10 kg biasanya 75-150 UI/kg bb 3 kali tiap minggu, 10-30 kg biasanya 60-150 UI/kg bb 3 kali tiap minggu, lebih dari 30 kg biasanya 30-100 UI/kg bb 3 kali tiap minggu.

Anemia yang berhubungan dengan gagal ginjal kronis pada dewasa dengan dialisis peritoneal, secara injeksi subkutan (maksimum 1 mL per tempat injeksi) atau secara injeksi i.v selama 2 menit, dosis awal 50 UI/kg bb dua kali seminggu ditingkatkan bertahap sesuai dengan respons sebesar 25 UI/kg bb dengan interval 4 minggu; dosis pemeliharaan (bila dicapai kadar hemoglobin 10-12 g/100 mL) 50-100 UI/kg bb/minggu dalam 2 dosis terbagi yang sama.

Anemia renal simtomatik yang berat pada orang dewasa dengan gagal ginjal yang belum didialisis, lebih baik diobati dengan injeksi subkutan (maksimum 1 mL per tempat injeksi) dosis awal 50 UI/kg bb 2 kali seminggu ditingkatkan bertahap sesuai dengan respons sebesar 25 UI/kg bb dengan interval 4 minggu; maksimum 600 UI/kg bb tiap minggu dalam 3 dosis terbagi; dosis pemeliharaan (bila dicapai kadar hemoglobin melebihi 10-12 g/100 mL) 50-100 UI/kg bb/minggu dalam 3 dosis terbagi.

Anemia pada dewasa yang menerima kemoterapi platinum, secara injeksi subkutan (maksimum 1 mL per tempat injeksi) dosis awal 150 UI/kg bb 3 kali tiap minggu, ditingkatkan hingga 300 UI/kg bb 3 kali tiap minggu bila respon hemoglobin (atau hitung retikulosit) tidak tercapai setelah 4 minggu; hentikan bila respons tidak memadai setelah 4 minggu penggunaan dosis tinggi; turunkan dosis 25-50% bila kenaikan hemoglobin melebihi 2 g/100 mL tiap bulan; hentikan bila hemoglobin melebihi 14 g/100 mL hingga kembali di bawah 12 g/100 mL dan lanjutkan dengan dosis 25% di bawah dosis sebelumnya; teruskan epoetin untuk 1 bulan setelah akhir kemoterapi.

Bila ingin meningkatkan produksi darah autolog (untuk menghindari darah homolog) dalam program predonasi pada anemia moderat, bila dibutuhkan darah dalam jumlah besar untuk pembedahan elektif, atau bila tidak cukup waktu untuk mendapatkan jumlah darah yang diperlukan, maka injeksi intravena disuntikkan dalam 2 menit, 600 UI/kg bb 2 kali seminggu selama 3 minggu sebelum pembedahan; penjelasan dan saran untuk memastikan cadangan besi yang tinggi dapat dilihat dalam literatur produk. Catatan. Dosis subkutan biasanya 20-30% lebih rendah daripada dosis intravena; dalam mengganti cara pemberian, berikan dosis yang sama kemudian ubah sesuai dengan hasil pengukuran hemoglobin mingguan.

EPOETIN BETA

Dosis: 

anemia yang berhubungan dengan gagal ginjal kronis pada penderita dialisis, anemia simptomatik yang berasal dari penyakit ginjal pada pasien yang belum didialisis.

DEWASA dan ANAK dalam 2 tahun, melalui injeksi subkutan, dosis awal 60 UI/kg bb tiap minggu (dalam 1-7 dosis terbagi) untuk 4 minggu, ditingkatkan sebulan sekali sesuai dengan respon masing-masing 60 UI/kg bb; dosis pemeliharaan (bila dicapai kadar hemoglobin 10-12 mg/100 mL) mula-mula turunkan dosis separuhnya kemudian ubah sesuai dengan respon pada interval 1-2 minggu; maksimum 720 UI/kg bb.
Secara injeksi intravena dalam 2 menit (atau infus intravena jangka pendek) dosis awal 40 UI/kg bb 3 kali tiap minggu untuk 4 minggu, ditingkatkan sampai 80 UI/kg bb 3 kali seminggu bila kenaikan hemoglobin awal kurang dari 1 g/100 mL per bulan, bila perlu dapat dinaikkan lebih lanjut pada interval bulanan masing-masing 20 UI/kg bb; dosis pemeliharaan (sewaktu dicapai kadar hemoglobin 10-12 g/100 mL) mula-mula kurangi dosis separuhnya kemudian ubah sesuai dengan respons pada interval 1-2 minggu; maksimum 720 UI/kg bb. Anemia pada bayi prematur dengan bobot 750-1.000 g dan usia kehamilan kurang dari 34 minggu diberikan injeksi subkutan, 250 UI/kg bb 3 kali seminggu lebih baik dimulai dalam 3 hari setelah kelahiran dan dilanjutkan hingga 6 minggu. Untuk meningkatkan produksi darah autolog (untuk menghindari darah homolog) dalam program predonasi untuk anemia moderat ketika prosedur konservasi darah tidak cukup atau tidak tersedia, lihat literatur produk.

METOKSI POLIETILEN GLIKOL-EPOETIN BETA

Indikasi: 

anemia yang disebabkan oleh penyakit ginjal kronik, baik pada pasien yang menjalani dialisis maupun tidak.

Peringatan: 

berikan suplementasi besi pada semua pasien yang kadar feritin serumnya di bawah 100 mcg/L atau dengan saturasi transferin di bawah 20%. Defisiensi zat besi, asam folat atau vitamin B12 dapat mengurangi efektivitas kerja Erythropoeisis Stimulating Agent (ESA) sehingga harus dikoreksi juga; jika terjadi Pure Red Cell Aplasia (PRCA) terapi dihentikan; monitor tekanan darah sebelum terapi dan selama terapi; pasien kanker (mempunyai efek kepada pertumbuhan tumor); penggunaan pada orang yang sehat dapat mengakibatkan peningkatan kadar hemoglobin melebihi normal yang berakibat pada komplikasi kardiovaskular yang membahayakan jiwa; hamil; menyusui,

Kontraindikasi: 

hipersensitivitas terhadap zat aktif atau zat tambahan; pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol.

Efek Samping: 

umum terjadi: hipertensi; tidak umum terjadi: sakit kepala, trombosis vaskular; jarang: ensefalopati hipertensi, ruam, maculo-papular, hot flush, hipersensitivitas.

Dosis: 

injeksi subkutan atau intramuskular diberikan untuk meningkatkan hemoglobin hingga mencapai kadar maksimal 12 g/dl (7,45 mmol/l), target rentang hemoglobin adalah 10 g/dl – 12 g/dl. Pemberian subkutan dilakukan untuk pasien yang tidak menjalani hemodialisis agar terhindar dari pecahnya vena perifer. Injeksi subkutan dapat diberikan di bagian abdomen, tangan atau paha.

Hindari kadar hemoglobin lebih dari 12 g/dl dan peningkatan kadar hemoglobin lebih dari 2 g/dl (1,24 mmol/l) selama 4 minggu. Lakukan monitoring kadar hemoglobin setiap 2 minggu hingga kondisi stabil dan selanjutnya secara periodik sesuai kebutuhan.

Aturan pemberian:
Jika tidak mendapat terapi Erythropoeisis Stimulating Agent (ESA): dosis awal 0,6 mcg/kg bb, diberikan setiap 2 minggu sebagai injeksi subkutan atau intravena dalam dosis tunggal untuk memperoleh kadar hemoglobin lebih dari 10 g/dl (6,21mmol/l). Dosis dapat dinaikkan sekitar 25% bila kecepatan peningkatan kadar hemoglobin kurang dari 1 g/dl dalam 1 bulan.

Jika kecepatan peningkatan lebih dari 2 g/dl dalam satu bulan, atau jika kadar hemoglobin meningkat dan mendekati 12 g/dl, dosis dapat dikurangi sekitar 25%.

Jika mendapat terapi ESA:
ESA yang dipakai dapat dikonversi ke metoksi polietilen glikol - epoetin beta, dengan dosis awal dihitung berdasarkan dosis mingguan darbepoetin alfa atau epoeting pada saat penggantian. Injeksi pertama harus dimulai pada dosis berikutnya dari jadwal ESA sebelumnya. Lakukan penyesuaian dosis sesuai dengan tabel dibawah ini: 

Dosis mingguan darbopoetin alfa secara intravena atau subkutan yang diberikan sebelumnya (mikrogram/minggu)

Dosis mingguan epoetin

secara intravena atau subkutan yang diberikan sebelumnya (IU/minggu)

Dosis bulanan metoksi polietilen glikol - epoetin beta secara intravena atau subkutan (mikrogram/bulan)

<40

<8000

120

40 -80

8000-16000

200

>80

>16000

360

Jika diperlukan penyesuaian dosis untuk menjaga kadar hemoglobin diatas 11 g/dl (6,83 mmol/l), dosis bulanan dapat ditingkatkan sekitar 25%.

Jika kecepatan peningkatan kadar hemoglobin lebih dari 2 g/dl (1,24 mmol/l) selama 1 bulan atau jika kadar hemoglobin meningkat dan mendekati 12 g/dl, dosis dapat dikurangi sekitar 25%. Jika kadar tetap meningkat, terapi harus dihentikan hingga kadar mulai turun, pada saat itu pemberian dapat dimulai lagi dengan dosis sekitar 25% dibawah dosis awal sebelumnya. Setelah penghentian, penurunan Hb diharapkan mendekati 0,35 g/dl per minggu. Penyesuaian dosis tidak boleh dilakukan lebih dari sekali dalam satu bulan.

DEFERASIROX

Indikasi: 

overload besi kronik pada orang dewasa dan anak di atas 6 tahun dengan talasemia mayor yang menerima tansfusi darah secara rutin (lebih dari 7mL/kg bb/bulan sel darah merah); overload besi kronik ketika deferioksamin dikontraindikasikan atau tidak memadai, pada pasien talasemia mayor yang menerima tranfusi darah merah secara tidak rutin (kurang dari 7mL/kg bb/bulan sel darah merah); pasien dengan anemia lain, dan anak usis 2 sampai 5 tahun.

Peringatan: 

pemeriksaan mata dan telinga perlu dilakukan sebelum pengobatan dan 12 bulan setelah mulai pengobatan; pantau berat badan, tinggi badan dan perkembangan organ seksual anak pada 12 bulan setelah pengobatan; lakukan tes fungsi hati setiap bulan; gangguan fungsi hati; kehamilan; menyusui.

Interaksi: 

antasida yang mengandung aluminium dapat menurunkan absorbsi deferasirox.

Efek Samping: 

gangguan saluran cerna (termasuk mual, muntah, diare dan nyeri abdominal); sakit kepala; proteinuria; pruritus, kemerahan; kurang umum hepatitis, kolelitiasis; udem; kelelahan, ansietas; gangguan tidur, pusing, pireksia, glukosuria, gangguan pendengaran dan penglihatan (termasuk opasitas lensa dan makulopati), dan pigmentasi kulit.

Dosis: 

Dewasa dan Anak di atas 2 tahun, dosis awal 10-30 mg/kg bb sekali sehari berdasarkan kadar ferritin pada serum dan jumlah darah yang di transfusi; dosis perawatan, sesuaikan dosis setiap 3-6 bulan dengan kenaikan 5-10mg/kg bb berdasarkan kadar ferritin serum.