8.2.2 Kortikosteroid dan Imunosupresan Lain

Prednisolon banyak digunakan pada onkologi. Prednisolon memberi efek yang nyata sebagai antitumor pada leukemia limfoblastik akut, penyakit Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. Prednisolon berperan untuk meringankan gejala pada penyakit kanker stadium akhir, meningkatkan nafsu makan dan memberikan perasaan sehat. Penggunaan pada anak. Kortikosteroid, prednisolon dan deksametason, banyak digunakan pada terapi kanker pada anak. Obat-obat ini memiliki efek antitumor yang nyata. Deksametason lebih disukai untuk leukemia limfoblastik akut, sedangkan prednisolon dapat digunakan untuk penyakit Hodgkins, limfoma non-Hodgkin d a n limfoma sel B dan leukemia. Deksametason merupakan kortikosteroid pilihan pada terapi paliatif dan suportif pada anak. Untuk anak yang tidak menerima kortikosteroid sebagai bagian dari kemoterapinya, deksametason dapat digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial yang meningkat, atau untuk mengontrol muntah jika dikombinasi dengan anti emetik yang sesuai. Kortikosteroid juga merupakan imunosupresan kuat. Digunakan untuk mencegah penolakan transplantasi organ dan pada dosis tinggi untuk mengatasi episode penolakan.

Deksametason digunakan bersama radioterapi di daerah rawan, misalnya otak dan mediastinum untuk menekan udem akibat radioterapi. Dosis 4-6 mg tiap 6 jam dapat menekan gejala neurologis pada metastasis ke otak dan penurunan dosis yang tiba-tiba akan menyebabkan kambuhnya gejala. Efek serupa juga diperlihatkan oleh kortikosteroid lain dengan dosis yang sesuai, misalnya prednison dengan dosis awal 60-100 mg yang kemudian diturunkan menjadi 20-40 mg/hari. Efek antitumor kortikosteroid juga jelas pada kanker payudara yang tergantung hormon sehingga dapat menimbulkan regresi.

Siklosporin merupakan penghambat calcineurin, merupakan imunosupresan kuat. Obat ini hampir tidak bersifat mielosupresif, tetapi sangat nefrotoksik. Manfaatnya sangat menonjol dalam transplantasi organ atau jaringan yaitu untuk mencegah reaksi penolakan setelah transplantasi sumsum tulang, ginjal, hati, jantung, pankreas, dan jantung-paru, serta untuk profilaksis dan terapi penyakit graft-versus-host. Takrolimus juga merupakan penghambat calcineurin. Walaupun tidak berhubungan secara kimia dengan siklosporin tapi memiliki mekanisme kerja dan efek samping yang sama namun kasus neurotoksisitas dan nefrotoksisitas akibat takrolimus lebih banyak; kardiomiopati juga pernah dilaporkan. Gangguan metabolisme glukosa yang disebabkan oleh takrolimus lebih signifikan, hipertrikhosis lebih rendah dibanding siklosporin.

Monografi: 

DEKSAMETASON

Indikasi: 

Leukemia limfositik akut dan kronis, limfoma Hodgkin dan non-Hodgkin, karsinoma payudara

Peringatan: 

lihat 6.3

Interaksi: 

lihat 6.3

Kontraindikasi: 

lihat 6.3

Efek Samping: 

lihat 6.3

Dosis: 

lihat keterangan di atas

Keterangan: 

Sediaan lihat 6.3

SIKLOSPORIN

Indikasi: 

Lihat keterangan di atas dan lihat pada dosis; dermatitis atopik dan psoriasis (lihat bab 13.5.3); artritis rematoid (bab 10.1.3)

Peringatan: 

Pantau fungsi ginjal, penurunan dosis pada pasien transplantasi dapat dilakukan dengan meningkatnya kadar kreatinin serum dan urea (tidak ada reaksi penolakan pada cangkok ginjal) atau dihentikan pada pasien non transplantasi; pantau fungsi hati (penyesuaian dosis berdasarkan pada bilirubin dan enzim hati mungkin diperlukan); pantau tekanan darah?entikan jika peningkatan tekanan darah tidak dapat dikontrol dengan antihipertensi; hiperurisemia; pantau kadar natrium serum terutama pada disfungsi ginjal (risiko hiperkalemia); pantau kadar magnesium serum; lakukan pengukuran kadar lemak darah sebelum pengobatan dan sesudah pengobatan; kehamilan (lampiran 2) dan menyusui (lampiran 4), porfiria, penggunaan bersama takrolimus spesifik dikontraindikasikan dan di luar penggunaannya oleh dokter spesialis, pada pasien yang melakukan transplantasi sebaiknya hindari imunosupresan lain kecuali kortikosteroid (meningkatkan risiko infeksi dan limpoma).Peringatan tambahan pada sindroma nefrotik, dikontraindikasikan pada hipertensi yang tidak terkontrol, infeksi tidak terkontrol, dan keganasan. Turunkan dosis sebanyak 25?0% jika serum kreatinin >30% dari batas maksimum pada lebih dari sekali pengukuran; pada gangguan fungsi ginjal, dosis awal 2,5 mg/kg bb per hari; pada penggunaan jangka panjang, lakukan biopsi ginjal setiap tahunnya.Peringatan tambahan: dermatitis atopik dan psoriasis (13.5.3); artritis rematoid (10.1.3)

Interaksi: 

lihat lampiran 1

Efek Samping: 

Dosis tergantung pada peningkatan kadar serum kreatinin dan urea selama beberapa minggu pertama (lihat pada peringatan), meskipun sangat jarang, pada penggunaan jangka panjang dapat terjadi perubahan struktur ginjal; juga terjadi hipertrikosis, sakit kepala, tremor, hipertensi (terutama pada pasien transplantasi jantung), disfungsi hati, lelah, hipertropi gingival, gangguan saluran cerna, rasa seperti terbakar pada tangan dan kaki (biasanya selama minggu pertama); kadang terjadi ruam kulit (kemungkinan alergi), anemia ringan, hiperkalemia, hiperurisemia, gout, hipomagnesemia, hiperkolesterolemia, hiperglikemia, peningkatan berat badan, udem, pankreatitis, neuropati, bingung, paraestesia, kejang, hipertension intrakranial jinak (dihentikan), dismenorea atau amenorea, mialgia, kelemahan otot, kram, miopati, ginekomastia, (pada pasien yang menerima spironolakton secara bersamaan), kolitis dan kebutaan kortikal juga dilaporkan; trombositopenia (terkadang dengan sindrom uremi hemolitik); kejadian kelainan malignansi dan lipoproliveratif yang mirip dengan terapi imunosupresif yang lain.

Dosis: 

transplantasi organ, digunakan sendiri, dewasa dan anak?nak lebih dari 3 bulan, 3? mg/kg bb per hari melalui infusi intravena selama 2? jam dari sehari sebelum transplantasi hingga 2 minggu setelah operasi (atau 12,5?5 mg/kg bb per hari melalui oral). Kemudian 12,5 mg/kg bb per hari melalui oral selama 3? bulan kemudian hentikan (dapat digunakan hingga 1 tahun setelah transplantasi).Sindroma nefrotik, melalui oral 5 mg/kg bb per hari dalam 2 dosis terbagi; anak?nak 6 mg/kg bb per hari dalam 2 dosis terbagi; pengobatan untuk perawatan, dosis diturunkan hingga ke dosis efektif terkecil, disesuaikan menurut pengukuran proteinuria dan serum kreatinin; hentikan pengobatan setelah 3 bulan jika tidak ada peningkatan dalam glomerulonefritis atau glomerulonekrosis (setelah 6 bulan dalam membran glomerulonefritis).

TAKROLIMUS

Indikasi: 

Digunakan bersama dengan kortikosteroid adrenal dan mikofenolat mofetil pada pencegahan penolakan organ pada penerima transplantasi hati dan ginjal, pengobatan penolakan transplantasi hati atau ginjal, allograft yang gagal diatasi dengan imunosupresan lain.

Peringatan: 

Tidak direkomendasikan pada anak-anak di bawah usia 18 tahun, dimonitor tekanan darah, EKG (terutama terkait kardiopati), neurologi dan status penglihatan, kadar gula darah puasa, elektrolit (khususnya kalium), kadar kreatinin, Blood Urea Nitrogen (BUN), parameter hematologi, nilai koagulasi, uji fungsi hati dan ginjal, pengurangan dosis pada gangguan fungsi hati berat, gangguan syaraf dan sistem saraf pusat. Hanya boleh diberikan dibawah pengawasan klinisi yang berpengalaman dalam tatalaksana transplantasi organ. Waspadai risiko infeksi dan kelainan limfoproliferatif.

Interaksi: 

Inhibitor CYP3A4 meningkatkan kadar takrolimus sedangkan induktor CYP3A4 menurunkan kadar takrolimus;  Obat dengan ikatan protein plasma tinggi seperti AINS, antikoagulan oral, antidiabetes oral: meningkatkan kadar takrolimus; vaksin: menurunkan efektivitas vaksin (hindari penggunaan vaksin hidup); diuretik hemat kalium: meningkatkan risiko hiperkalemia; oral kontrasepsi: menurunkan efektivitas kontrasepsi; gansiklovir, asiklovir: meningkatkan risiko neurotoksik; makanan: pemberian bersama dengan makanan tinggi lemak dapat menurunkan absorpsi dan bioavailabilitas takrolimus; obat neurotoksik: meningkatkan neurotoksisitas.

Kontraindikasi: 

Hipersensitivitas terhadap makrolida, penggunaan bersamaan dengan siklosporin, asupan kalium tinggi atau penggunaan diuretik hemat kalium, pemberian vaksin live-attenuated, kehamilan, menyusui.

Efek Samping: 

Sangat umum: diabetes melitus, hiperglikemia, hiperkalemia, hipertensi, tremor, sakit kepala, paraestesia; umum: gangguan arteri koroner iskemik, takikardia, sakit kepala, anemia, trombositopenia, leukopenia, abnormalitas pada sel darah merah, leukositosis, ruam, pruritus, alopesia, jerawat, peningkatan produksi keringat, artralgia, nyeri punggung, kram otot, nyeri anggota tubuh, anoreksia, metabolik asidosis, ketidaknormalan elektrolit, hiponatremia, kelebihan cairan, hiperurikemia, hipomagnesemia, hipokalemia, hipokalsemia, penurunan nafsu makan, hiperkolesterolemia, hiperlipidemia, hipertrigliseridemia, hipofosfatemia, primary graft dysfunction, tromboembolik dan kejadian iskemik, hipotensi, hemoragik, gangguan pembuluh darah perifer, demam, nyeri dan rasa tidak nyaman, astenia, udem,

Tidak umum: gagal jantung, aritmia ventrikel, cardiac arrest, aritmia supraventrikel, kardiomiopati, abnormal EKG, hipertropi ventrikel, palpitasi, abnormal detak jantung, dermatitis, fotosensitivitas, gangguan sendi, dehidrasi, hipoglikemia, hipoproteinemia, hiperfosfatemia, venous thrombosis deep limb, syok, infark;

Jarang: efusi perikardial, nekrolisis epidermal toksik, hirsutisme; sangat jarang: abnormalitas pada ekokardiogram, sindrom Steven Johnson, agitasi, ansietas dan emosi yang tidak stabil, somnolen, pusing, penurunan refleksi, migrain, konvulsi, mioklonus, neuropati, koma, ensepalopati, halusinasi, reaksi manik, meningitism paralisis, psikosis, gangguan bicara, kardiomiopati hipertropik, takikardia, vasodilatasi, kardiomegali, gangguan ritme, sinkop, vankulitis, gangguan koagulan, pansitopenia, anemia palasti, splenomegali, trombosis dan trombopebitis, thrombocytopenic purpura (TTP), gangguan limfoproliferase, mual, diare, konstipasi,  dehidrasi, dispepsia, perdarahan pencernaan, muntah, peubahan berat badan dan nafsu makan, kolitis, hepatomegali, kerusakan hati, pankreatitis, tukak lambung, asma, dispnoea, efusi pleural, pneumonia eosinifilik, alkalosis pernafasan, gangguan penglihatn, gangguan pendengaran, kebutaan kortikal, diplopia, glaukoma, nistagmus, hirsutisme, epdermal nekrolisis,  malignan kulit, artralgia, mialgia, hipertonia otot, kejang, ginaekomastia.

Dosis: 

Dewasa:imunosupresi primer, transplantasi hati: dosis oral awal 0,1–0,20 mg/kg BB/hari harus diberikan dalam dua dosis terbagi, dosis oral awal telah diberikan dalam rentang 0,02–0,30 mg/kg BB/hari, imunosupresi primer– pasien dewasa, transplantasi ginjal: dosis oral awal 0,15- 0,30 mg/kg BB/hari harus diberikan dalam dua dosis terbagi (pagi dan sore), imunosupresi primer–anak-anak penerima transplan hati atau ginjal: pengalaman pemberian oral awal pada pasien anak-anak terbatas, dosis oral awal 0,30 mg/kg BB/hari harus diberikan dalam dua dosis terbagi (mis. pagi dan sore), pada semua pasien anak-anak (kecuali yang memiliki kerusakan fungsi hati dan ginjal) direkomendasikan untuk diberikan satu setengah hingga dua kali lipat dosis dewasa. Dosis pemeliharaan pada transplantasi hati dan ginjal: pengurangan dosis bersifat individual.  Pada pasien yang resisten terhadap siklosporin, pemberian tidak kurang dari 24 jam setelah pemberian siklosporin. Pasien dengan kerusakan hati: penurunan dosis.

Obat diberikan pada saat perut kosong, atau minimal 1 jam sebelum atau 2-3 jam setelah makan.

 

Dosis sediaan lepas lambat: pencegahan penolakan pada transplantasi ginjal: 0,20- 0,30 mg/kg BB/hari diberikan satu kali sehari pada pagi hari, pemberian dimulai 24 jam setelah operasi, pencegahan penolakan pada transplantasi hati: 0,10-0,20 mg/ kg bb/hari diberikan satu kali sehari pada pagi hari, pemberian dimulai 12-18 jam setelah selesai operasi, penggantian terapi dari sediaan kapsul biasa ke lepas lambat: pemberian dari dua kali sehari menjadi satu kali sehari dengan dosis yang tidak berubah, penggantian terapi dari siklosporin menjadi takrolimus pemberian takrolimus dimulai 24 jam setelah dosis siklosporin terakhir, terapi penolakan transplantasi hati atau ginjal: dosis awal takrolimus  sama dengan dosis untuk pencegahan penolakan tranplantasi hatiatau ginjal.