8.2.1 Imunosupresan Antiproliferatif

Azatioprin banyak digunakan pada transplantasi dan digunakan untuk pengobatan beberapa kondisi autoimun, umumnya bila penggunaan kortikosteroid tunggal tidak memberi hasil yang cukup baik. Azatioprin dimetabolisme menjadi merkaptopurin dan dosisnya sebaiknya dikurangi bila digunakan bersama allopurinol.

Pemeriksaan darah dan monitor gejala mielosupresi perlu dilakukan pada penggunaan azatioprin jangka panjang. Enzim thiopurin metil transferase (TPMT) memetabolisme azatioprin, resiko mielosupresi meningkat dengan rendahnya aktivitas enzim ini, yaitu pada sebagian kecil pasien yang mempunyai sifat homozygous dengan aktivitas enzim TPMT rendah.

Mikofenolat mofetil dimetabolisme menjadi asam mikofenolat yang memiliki mekanisme kerja yang lebih selektif daripada azatioprin. Diindikasikan untuk profilaksis penolakan akut pada transplantasi ginjal/jantung jika dikombinasi dengan siklosporin dan kortikosteroid. Terdapat bukti bahwa dibandingkan dengan regimen yang mengandung azatioprin, mikofenolat mofetil dapat mengurangi risiko episode penolakan akut, risiko infeksi oportunistik (khususnya akibat serangan invasif sitomegalovirus pada jaringan) dan kelainan darah seperti leukopenia dapat meningkat.

Siklofosfamid lebih jarang digunakan sebagai imunosupresan.

Anak mungkin lebih sering mengalami efek samping, terutama efek pada saluran cerna sehingga diperlukan pengurangan dosis atau penghentian terapi sementara.

Monografi: 

AZATIOPRIN

Indikasi: 

lihat keterangan di atas

Peringatan: 

hanya digunakan bila monitoring selama penggunaannya dapat dilaksanakan; yang harus dipantau adalah hitung darah lengkap, yaitu setiap minggu selama 8 minggu pertama, lalu setiap 3 bulan; dosis dikurangi pada gangguan fungsi ginjal, gangguan fungsi hati dan manula. Pasien harus diingatkan untuk segera melaporkan bila ada tanda-tanda infeksi, luka yang tidak jelas penyebabnya, pendarahan atau manifestasi lain penekanan sumsum tulang.

Interaksi: 

Lihat Lampiran 1

Kontraindikasi: 

hipersensitivitas azatioprin atau merkaptopurin; kehamilan (lihat keterangan pada 8.1 tentang sistem reproduksi wanita)

Efek Samping: 

reaksi hipersensitivitas (malaise, pusing, mual, demam, nyeri otot, nyeri sendi, gangguan fungsi hati, ikterus, aritmia, hipotensi, nefritis intertisial); supresi sumsum tulang yang bergantung dosis; rambut rontok, rentan terhadap infeksi bila digunakan bersama kortikosteroid, mual, pankreatitis, pneumonitis; efek terhadap imun respons: lihat 8.1

Dosis: 

oral, 3 mg/kg bb/hari, dikurangi sesuai dengan respons; dosis pemeliharaan 1-3 mg/kg bb; bila tak ada perbaikan dalam 3 bulan, pertimbangkan untuk menghentikan terapi.

MIKOFENOLAT MOFETIL

Indikasi: 

profilaksis penolakan organ akut pada pasien yang menerima transplantasi ginjal allogenik dan transplantasi jantung allogenik. Mikofenolat mofetil harus digunakan bersamaan dengan siklosporin dan kortikosteroid

Peringatan: 

hitung darah total setiap minggu selama 4 minggu kemudian dua kali sebulan selama 2 bulan kemudian setiap bulan pada tahun pertama (pengobatan dapat dihentikan sementara jika neutropenia berlanjut); lansia (risiko infeksi meningkat, perdarahan gastrointestinal dan udem paru); anak-anak (kejadian efek samping lebih tinggi dapat terjadi untuk reduksi sementara dosis atau interupsi); penyakit saluran cerna serius aktif (risiko perdarahan, ulserasi dan perforasi); fungsi ginjal cangkok yang tertunda; peningkatan risiko terhadap kanker kulit (hindari pemaparan terhadap cahaya matahari langsung)SUPRESI SUMSUM TULANG. Pasien harus diperingatkan untuk segera melaporkan setiap tanda atau gejala supresi sumsum tulang, misalnya infeksi dan lebam yang tidak terduga atau pendarahan.

Interaksi: 

Kadar asiklovir dan gansiklovir meningkat dengan pemberian mikofenolat mofetil; Pemberian dengan kolestiramin menurunkan AUC MPA (Mychophenolic acid); Pemberian dengan takrolimus dan probenesid meningkatkan AUC MPA; vaksin hidup tidak boleh diberikan pada pasien dengan kerusakan respon imun. Respon antibodi terhadap vaksin lain dapat berkurang

Kontraindikasi: 

hipersensitif, kehamilan; menyusui.

Efek Samping: 

diare, gangguan abdominal, gastritis, mual, muntah, konstipasi; batuk, sindroma seperti influenza; sakit kepala, infeksi (viral, bakteria dan jamur); peningkatan kreatinin darah; leukopenia, anemia, trombositopenia; refluks gastro-esofagal, pendarahan dan ulserasi saluran cerna, pankreatitis, uji fungsi hati, hepatitis, takikardia, perubahan tekanan darah, udem, dispnea, tremor, insomnia, pusing, hiperglisemia, peningkatan risiko keganasan, gangguan lemak darah dan elektrolit, nekrosis tubular ginjal, arthralgia, alopesia, jerawat

Dosis: 

Dosis standar untuk profilaksis penolakan akut pada transplantasi ginjal,Dosis awal harus diberikan secara oral dalam 72 jam setelah transplantasi. Walaupun dosis 1,5 g yang diberikan dua kali sehari (dosis harian 3 g) digunakan dalam uji klinik dan terbukti aman dan efektif, tidak ada manfaat efikasi yang bisa diterbitkan untuk pasien transplantasi ginjal. Pasien yang menerima 2 g mikofenolat mofetil per hari menunjukkan profil kemanan keseluruhan yang lebih baik dibandingkan dengan pasien yang menerima 3 g mikofenolat mofetil per hari.

Dosis standar untuk profilaksis penolakan akut pada transplantasi jantung

Dosis awal harus diberikan secara oral dalam 5 hari setelah transplantasi. Dosis 1,5 g yang diberikan dua kali sehari (dosis harian 3 g) direkomendasikan untuk digunakan pada pasien transplantasi jantung.

 

Pemberian secara oral

Dosis awal harus diberikan sesegera mungkin setelah transplantasi ginjal atau jantung.

Instruksi dosis khusus

Neutropeni,Jika neutropenia berkembang (jumlah neutrofil absolut < 1,3 x 103/mcL), pengobatan harus dihentikan atau dosis dikurangi.

Gangguan fungsi ginjal berat, pada pasien transplan ginjal dengan kerusakan ginjal kronik parah (kecepatan filtrasi glomerular < 25 mL/menit/1,73 m2), diluar periode post- transplan atau setelah pengobatan rejeksi akut atau refraktori, dosis lebih besar dari 1 g yang diberikan dua kali sehari harus dihindari. Tidak ada data tersedia untuk pasien transplan jantung dengan kerusakan ginjal kronik parah.

Lansia (65 tahun, dosis oral 1 g dua kali sehari yang direkomendasikan untuk pasien transplantasi ginjal dan 1,5 g dua kali sehari. untuk pasien transplantasi jantung.

 

 

Keterangan: 

Instruksi dosis khususNeutropeni,Jika neutropenia berkembang (jumlah neutrofil absolut < 1,3 x 103/mcL), pengobatan harus dihentikan atau dosis dikurangi. Gangguan fungsi ginjal berat, pada pasien transplan ginjal dengan kerusakan ginjal kronik parah (kecepatan filtrasi glomerular < 25 mL/menit/1,73 m2), diluar periode post-transplan atau setelah pengobatan rejeksi akut atau refraktori, dosis lebih besar dari 1 g yang diberikan dua kali sehari harus dihindari. Tidak ada data tersedia untuk pasien transplan jantung dengan kerusakan ginjal kronik parah.Lansia ( &#8805; 65 tahun, dosis oral 1 g dua kali sehari yang direkomendasikan untuk pasien transplantasi ginjal dan 1,5 g dua kali sehari. untuk pasien transplantasi jantung.

ASAM MIKOFENOLAT

Indikasi: 

Kombinasi dengan siklosporin mikroemulsi dan kortikosteroid untuk profilaksis penolakan transplantasi akut pada pasien yang menerima transplantasi ginjal alogenik

Peringatan: 

Defisiensi herediter hipoxanthine-guanin phosphoribosyl-transferase, wanita yang kemungkinan hamil, menyusui, keganasan, infeksi, diskrasia darah, vaksinasi, gangguan gastrointestinal.

Interaksi: 

Azatioprin: asam mikofenolat sebaiknya tidak diberikan bersama dengan azatriopin. Vaksin hidup: sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan gangguan respon imun. Respon antibodi terhadap vaksin kemungkinan hilang. Asiklovir: peningkatan kadar plasma asam mikofenolat glukuronida dan asiklovir dapat timbul pada pasien gangguan fungsi ginjal. Pada keadaan ini, pasien harus ditindaklanjuti dengan hati-hati. Antasida: absorpsi mikofenolat natrium menurun. Gansiklovir: hati-hati penggunaan bersama pada gangguan fungsi ginjal.

Kontraindikasi: 

Hipersensitivitas, kehamilan.

Efek Samping: 

Sangat umum: infeksi virus, bakteri dan jamur, leukopenia, diare, hipokalsemia, hipokalemia, hiperurisemia, hipertensi, hipotensi. Umum: infeksi saluran kemih, infeksi herpes zoster, kandidiasis oral, sinusitis, infeksi saluran napas atas, gastroenteritis, herpes simplex, nasofaringitis, pneumonia, anemia, trombositopenia, pusing, sakit kepala, batuk, dispnea, dispnea saat beraktivit as, distensi abdomen, nyeri perut, konstipasi, dispepsia, flatulensi, gastritis, feses lunak, mual, muntah, lelah, udem perifer, demam, hiperkalemia, hipomagnesemia, penyimpangan hasil uji fungsi hati, perburukan hipertensi, artralgia, astenia, mialgia, ansietas, peningkatan kreatinin darah.  Tidak umum: infeksi luka, sepsis, osteomielitis, lymphocele, lymphopenia, neutropenia, limpadenopati, penyakit paru interstitial seperti fibrosis paru yang fatal, kongesti paru, mengi, abdomen menjadi lunak, pankreatitis, sendawa, halitosis, ileus, esofagitis, ulkus peptik, subileus, perdarahan gastrointestinal, mulut kering, ulkus mulut, obstruksi saluran parotid, penyakit refluks gastroesofagal, hiperplasia gingival, peritonitis, influenza like illness, udem tungkai bawah, nyeri, kaku, lemah, anoreksia, hiperlipidemia, diabetes melitus, hiperkolesterolemia, hipofosfatemia, kebotakan, luka memar, jerawat, takikardi, udem paru, ventricular extrasystoles, konjungtivitis, penglihatan kabur, nyeri punggung, kram otot, papiloma kulit, karsinoma sel basal, sarkoma Kaposi, gangguan limpoproliferatif,karsinoma sel squamous, mimpi buruk, delusi, hematuria, renal tubular necrosis, urethral stricture, impotensi.

Dosis: 

Oral:720 mg dua kali sehari. Tablet harus diminum utuh, tidak boleh dihancurkan.