8.1 Keganasan

Pengobatan kanker sangat kompleks karena selain melibatkan obat yang memiliki aktivitas antikanker, golongan obat ini juga bersifat merusak sel tubuh yang normal. Oleh karena itu obat dalam kelas ini hanya dapat diberikan oleh para spesialis onkologi di sarana pelayanan yang memadai. Obat sitotoksik digunakan untuk tujuan mengobati, memperpanjang usia, atau meringankan penderitaan pasien akibat gejala kanker (paliatif). Kemoterapi juga sering digunakan bersama dengan terapi bedah dan/atau radiologi sebagai ajuvan (setelah terapi bedah/ radioterapi untuk tumor yang kemungkinan menimbulkan metastasis) maupun sebagai neoajuvan (memperkecil tumor sebelum radioterapi atau pembedahan).

Obat-obat sitotoksik dapat digunakan secara tunggal atau dalam kombinasi. Kombinasi ini tentu saja lebih toksik, tetapi beberapa tumor memberikan respons yang lebih baik terhadap kombinasi sehingga jumlah pasien yang bertahan hidup lebih tinggi dan menurunkan terjadinya resistensi terhadap obat. Untuk beberapa tumor lain terapi tunggal tetap merupakan pilihan utama.

Hampir semua obat sitotoksik bersifat teratogenik dan memiliki toksisitas yang dapat mengancam jiwa. Pemberian obat sitotoksik sebaiknya dilakukan oleh tenaga kesehatan yang berpengalaman dalam penggunaannya. Karena kompleksitas dosis regimen dalam pengobatan penyakit kanker, informasi terkait dosis beberapa obat yang termasuk dalam bagian ini tidak dicantumkan. Pada semua kasus, kajian ahli secara rinci sebaiknya dipertimbangkan. Resep sebaiknya tidak diulang kecuali atas permintaan dokter spesialis onkologi.

Penggunaan sitotoksik, baik pada dewasa maupun pada anak selalu diberikan dalam bentuk protokol baku. Kemoterapi selalu dimulai dengan tujuan untuk pengobatan yang bersifat kuratif, namun kemudian dapat diteruskan sebagai terapi paliatif jika penyakit tidak tertangani. Secara prinsip, komponen terapi leukemia pada anak digunakan terapi sitotoksik, sedangkan untuk tumor padat, diatasi dengan pembedahan atau radioterapi sebagai tambahan dari kemoterapi.

Penanganan obat sitotoksik:

1. Rekonstitusi obat sitotoksik sebaiknya dilakukan oleh petugas yang terlatih dan kompeten
2. Proses rekonstitusi sebaiknya dilakukan dalam ruangan yang dirancang khusus untuk penanganan obat sitotoksik
3. Petugas sebaiknya menggunakan pakaian khusus, termasuk sarung tangan.
4. Mata sebaiknya terlindung dari paparan obat dan alat pertolongan pertama sebaiknya tersedia.
5. Petugas yang sedang hamil, tidak boleh melakukan penanganan obat sitotoksik.
6. Penanganan yang tepat sebaiknya dilakukan juga terhadap sisa buangan proses penanganan sitotoksik seperti syringe, wadah dan kain penyerap yang dipakai.

 Berdasarkan aktivitas antitumor, tempat kerja dan toksisitasnya, sitotoksik dibedakan atas beberapa kelas. Pengetahuan tentang tempat ekskresi dan metabolisme penting untuk dipahami karena kegagalan penggunaan obat, akibat adanya kelainan bisa terjadi dan dapat meningkatkan toksisitas. Walaupun demikian, beberapa efek samping yang diuraikan di bawah ini merupakan efek samping umum untuk sitotoksik, misalnya, alkaloid vinka bersifat neurotoksik.

EKSTRAVASASI. Beberapa obat akan menyebabkan nekrosis setempat bila obat keluar dari vena. Oleh karena itu tatacara pemberian obat harus dipatuhi dan dilakukan secara benar. Bila timbul nyeri di tempat masuknya obat, infus harus distop dan dipindahkan ke vena lain. Anggota badan yang sakit ditinggikan dan bantal es ditempelkan 3-4 kali sehari di tempat tusukan sampai nyeri dan bengkaknya hilang. MUKOSITIS ORAL. Luka pada mulut merupakan komplikasi umum pada pengobatan kanker; biasanya berhubungan dengan pemberian florourasil, metotreksat dan antrasiklin. Untuk pencegahan terjadinya komplikasi, perawatan mulut (mencuci mulut dan lakukan sikat gigi 2 x 3 kali) mungkin efektif. Mengisap potongan es selama penyuntikan fluorourasil juga berguna. Ketika sudah timbul luka pada mulut, pengobatan menjadi kurang efektif. Obat kumur garam dapat digunakan tapi tidak ada keterangan untuk penggunaan obat kumur antiseptik/ antiinflamasi. Umumnya mukositis akan teratasi dengan sendirinya, tapi kurang terjaganya kesehatan mulut dapat menimbulkan blood-borne infection.

HIPERURISEMIA. Hiperurisemia yang diikuti dengan pembentukan kristal urat dan gangguan fungsi ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi dalam pengobatan leukemia dan penyakit Hodgkin. Untuk mencegah ini, alopurinol diberikan 24 jam sebelum kemoterapi dimulai, dan dilanjutkan selama 7-10 hari. Dosis merkaptopurin dan azatioprin sebaiknya dikurangi bila diberikan bersama dengan alopurinol (lihat Lampiran 1).

Rasburikase adalah rekombinan urat oksidasi, digunakan untuk mengatasi hiperurisemia pada pasien dengan malignansi hematologi. MUAL & MUNTAH. Mual dan muntah merupakan efek samping yang sangat ditakuti pasien, maka harus diantisipasi, dan kalau perlu, dicegah dengan antimuntah yang sesuai dengan jenis sitotoksik yang dipakai dan respons pasien. Dari efek samping ini, sitotoksik dapat dibedakan atas 3 kelompok:

Mildly emetogenic treatment (yang jarang menimbulkan muntah berat)–fluorourasil, etoposid, metotreksat (kurang dari 100 mg/m2), alkaloid vinka, dan abdominal radiotherapy.

Moderately emetogenic treatment (yang menimbulkan muntah cukup berat) – taksan, doksorubisin dosis rendah, siklosfosfamid dan mitoksantron (mitozantrone) dosis sedang, dan metotreksat dosis tinggi.

Highly emetogenic treatment (yang menimbul-kan muntah berat) – sisplatin, dakarbasin, dan siklosfosfamid dosis tinggi. SUPRESI SUMSUM TULANG. Semua sitotoksik, kecuali vinkristin dan bleomisin, dapat menekan sumsum tulang. Efek ini timbul 7-10 hari setelah terapi dimulai. Pada beberapa obat, misalnya karmustin, lemustin dan melfalan, efek ini lebih belakangan munculnya. Hitung darah tepi harus dilakukan sebelum memberikan sitotoksik dan bila sumsum tulang tidak pulih, dosis obat sebaiknya dikurangi atau terapi ditunda dulu. Demam pada pasien yang neutropenik (jumlah neutrofil <10 x 109/liter) merupakan indikasi untuk pemberian antibiotik spektrum luas. Pasien dengan risiko rendah (pasien yang diberi kemoterapi karena tumor padat limfoma atau leukemia kronik) dapat diatasi dengan siprofloksasin oral tunggal atau bersama ko-amoksiklav (pengobatan awal di rumah sakit). Pasien lain sebaiknya diberi antibiotik spektrum luas secara parenteral. Pemeriksaan bakteriologi sebaiknya segera dilakukan.

Pada beberapa pasien untuk mengurangi berat dan lamanya neutropenia diberikan faktor pertumbuhan sumsum tulang yang dikenal sebagai CSF (colony stimulating factors). Anemia tanpa gejala biasanya diatasi dengan transfusi sel darah merah. Epoetin secara sub kutan juga bermanfaat tetapi tidak digunakan secara luas.

ALOPESIA. Kebotakan yang bersifat sementara merupakan komplikasi yang umum terjadi dengan tingkat keparahan yang berbeda, tergantung dari obat yang digunakan dan dari masing-masing individu. Tidak ada metoda farmakologi untuk mencegah kebotakan. FUNGSI REPRODUKSI. Hampir semua sitotoksik bersifat teratogenik sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil khususnya pada trimester I. Dengan risiko ini, pasien sebaiknya dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi untuk mencegah terjadinya kehamilan. Zat pengalkil/Alkilator dapat menyebabkan mandul permanen pada pria tetapi tidak menyebabkan impotensi). Kemungkinan menopause dini juga perlu diketahui oleh pasien.

TROMBOEMBOLISME. Meskipun trombo-embolisme vena merupakan salah satu komplikasi dari penyakit kanker, tetapi kemoterapi juga dapat meningkatkan risiko tersebut. Pencegahan tromboembolisme perlu dipertimbangkan pada pemberian kemoterapi.

Toksisitas jangka panjang dan toksisitas yang tertunda pemunculannya pada anak. Obat sitotoksik dapat bersifat toksik pada organ tertentu (seperti kardiotoksisitas akibat pemberian doksorubisin atau nefrotoksisitas karena pemberian sisplatin dan ifosfamid). Manifestasi toksisitas ini belum muncul dalam beberapa bulan atau bahkan beberapa tahun setelah terapi dilakukan. Harus dilakukan monitoring lanjutan secara ketat terhadap pasien anak yang bertahan hidup.

Obat untuk mengatasi efek samping akibat sitotoksik

Toksisitas Urotelial. Sistitis merupakan manifestasi umum dari toksisitas urotelial yang terjadi pada oksazafosforin, siklofosfamid yang disebabkan oleh metabolit acrolein. Mesna bereaksi secara spesifik dengan metabolit ini di dalam saluran kencing, mencegah toksisitas. Mesna digunakan secara rutin (terutama pemberian oral) pada pasien yang menerima ifosfamid dan pada pasien yang menerima siklofosfamid secara intravena pada dosis tinggi (misalnya lebih dari 2 g) atau pada mereka yang mengalami toksisitas urotelial saat mendapat siklofosfamid. Hiperurisemia pada anak. Hiperurisemia bisa terjadi pada leukemia dan limfoma stadium lanjut, yang dapat diperburuk oleh pemberian kemoterapi dan dapat menyebabkan gagal ginjal akut.

Alopurinol digunakan secara rutin pada anak yang mengalami risiko hiperurisemia ringan hingga sedang. Obat ini sebaiknya dimulai 24 jam sebelum terapi dan pasien sebaiknya dihidrasi secara tepat (cairan hidrasi jangan mengandung fosfat dan kalium). Dosis merkaptopurin atau azatiopurin sebaiknya dikurangi jika alopurinol diberikan secara bersamaan.

Rasburikase merupakan rekombinan enzim urat oksidase yang digunakan pada anak yang memiliki risiko tinggi mengalami hiperurisemia. Obat ini dapat dengan cepat mengurangi asam urat dalam darah, sehingga dapat mengurangi komplikasi yang terjadi setelah terapi leukemia atau limfoma.

Monografi: 

KALSIUM FOLINAT

Indikasi: 

menetralkan efek toksik segera dari antagonis asam folat seperti metotreksat; pemberian secara parenteral dilakukan jika pemberian secara oral pada pengobatan anemia megaloblastik tidak dimungkinkan.

Peringatan: 

hindari pemberian secara bersamaan dengan metotreksat; kehamilan (Lampiran 4) dan menyusui (Lampiran 5)

Interaksi: 

lihat Lampiran 1 (folat)

Kontraindikasi: 

anemia pernisiosa atau anemia megaloblastik lain yang disebabkan oleh defisiensi vitamin B12; injeksi intratekal

Efek Samping: 

reaksi hipersensitivitas; jarang pireksia setelah penggunaan secara parenteral

Dosis: 

Asam folinat dapat diberikan secara oral atau secara parenteral melalui injeksi intra muskular, injeksi intravena atau infus intravena Ketika diberikan secara infus intravena, dapat dilarutkan dalam 1 L glukosa 5% b/v dalam air untuk injeksi atau normal saline. Larutan di atas tersebut stabil selama 24 jam jika disimpan pada 2-80C. Untuk menghindai kontaminasi mikroba yang berbahaya, infus harus diberikan segera setelah dibuat.PENGOBATAN OVERDOSIS ANTAGONIS ASAM FOLAT: diberikan 10mg/m luas permukaan tubuh tiap 6 jam secara i.v atau i.m sampai kadar metotreksat dalam serum di bawah 10-8 M. PENGOBATAN ANEMIA MEGALOBLASTIK: tidak melebihi 1 mg per hari diberikan secara intramuskular atau oral.

KALSIUM LEVOFOLINAT

Indikasi: 

lihat keterangan di atas

Peringatan: 

lihat Kalsium Folinat

Interaksi: 

lihat Lampiran 1 (folat)

Efek Samping: 

lihat Kalsium Folinat

Dosis: 

lihat Kalsium Folinat

MESNA

Indikasi: 

lihat keterangan di atas

Kontraindikasi: 

hipersensitivitas terhadap senyawa sulfhidril

Efek Samping: 

mual, muntah, kolik, diare, rasa lelah, sakit kepala, nyeri sendi dan anggota badan, depresi, tak bertenaga, dapat terjadi iritasi, ruam kulit, hipotensi, takikardia, reaksi hipersensitivitas (jarang)

Dosis: 

diperhitungkan sesuai dengan dosis alkilator yang digunakan; dosis oral diberikan 2 jam sebelum pemberian alkilator dan diulang 2 dan 6 jam setelah pengobatan; dosis intravena diberikan bersama-sama dengan alkilator dan diulang 4 dan 8 jam setelah pemberian alkilator

Keterangan: 

Mesna adalah zat yang melepaskan senyawa sulfhidril yang bersifat penangkal radikal bebas. Zat ini terbukti mencegah sistitis hemoragik yang disebabkan oleh alkilator siklofosfamid dan ifosfamid