7.4.2 Inkontinensia Urin

Beser (urinary frequency) biasanya disebabkan oleh kontraksi detrusor yang tidak beraturan/stabil sehingga daya tampungnya berkurang. Inkotinensia pada orang dewasa diatasi menggunakan kombinasi obat dan metode olah raga lantai pelvis dan latihan kantong kemih. Inkontinesia karena stres diatasi  dengan metode non-obat. Duloksetin suatu penghambat serotonin dan re-uptake noradrenalin dapat ditambahkan untuk pengobatan inkontinensia sedang sampai berat pada wanita dan lebih efektif jika digunakan bersamaan dengan olah raga lantai pelvis. Kontraksi detrusor tanpa sengaja menyebabkan kebutuhan mendesak sehingga pasien tidak bisa menahan untuk berkemih dan inkontinensia biasanya diikuti dengan beser dan nokturia.

Antimuskarinik dapat mengurangi kontraksi dan meningkatkan kapasitas kantung kemih. Oksibutinin juga mempunyai efek relaksan langsung pada otot polos saluran kemih. Efek samping dikurangi dengan memulai pemberian pada dosis kecil. Bentuk sediaan lepas lambat oksibutinin efektif dengan lebih sedikit efek samping; tersedia juga plester transdermal. Kebutuhan untuk meneruskan terapi obat antimuskarinik sebaiknya ditinjau setelah 3-6 bulan.

Dahulu propantelin bromida dan antidepresan trisiklik digunakan untuk inkontinensia tapi penggunaannya sedikit karena efek samping yang ditimbulkannya. Penggunaan imipramin terbatas karena berpotensi menimbulkan efek samping terhadap jantung. Antidepresan trisiklik, misalnya imipramin, amitriptilin dan nortriptilin (lihat 4.1.3.1), efektif untuk mengatasi kontraksi detrusor yang tak stabil karena kerja antimuskariniknya. Golongan ini juga digunakan dalam jangka yang tidak lama untuk enuresis malam hari (nocturnal enuresis) pada anak.

Peringatan. Antimuskarinik digunakan dengan hati-hati pada lansia yang lemah dan pasien neuropati autonomik dan mereka yang mengidap terhadap angle closure glaucoma; hernia hiatus dengan refluks esofagitis; kerusakan hati (Lampiran 2); kerusakan ginjal (Lampiran 3). Antimuskarinik dapat memperburuk hipertiroid; penyakit arteri koroner; gagal jantung kongestif; hipertensi, hipertropi prostat; aritmia dan takikardi.

Kontraindikasi. Penggunaan antimuskarinik harus dihindari pada pasien dengan miastenia gravis, glaukoma sudut tertutup, obstruksi saluran kemih atau retensi urin, kolitis ulkus berat, mega kolon yang toksik, obstruksi gastrointestinal atau atoni intestinal.

Efek samping. Efek samping obat antimuskarinik meliputi mulut kering, gangguan pada saluran cerna seperti konstipasi, penglihatan kabur, mata kering, mengantuk, susah dalam mikturisi (lebih jarang retensi urin), palpitasi, reaksi kulit (kulit kering, ruam, fotosensitif); sakit kepala, diare,angioudem, aritmia dan takikardia. Stimulasi SSP seperti tidak dapat istirahat, disorientasi, halusinasi dan konvulsi; anak-anak mempunyai risiko lebih tinggi. Dapat mengurangi pengeluaran keringat sehingga dapat menyebabkan sensasi panas dan pusing pada lingkungan panas atau pada pasien yang demam, sangat jarang dapat memperburuk angle closure glaucoma.

Enuresis malam hari
Pada malam hari (nocturnal enuresis) sering terjadi (5%) pada anak-anak berumur 10 tahun. Pengobatan tidak dimaksudkan untuk anak-anak di bawah 5 tahun dan biasanya tidak dibutuhkan untuk anak-anak di bawah 7 tahun dimana orang tua tidak resah dengan kasur yang basah. Anak-anak di atas 10 tahun membutuhkan penanganan yang segera. Alarm enuresis (enuresis alarm) merupakan terapi utama untuk anak di atas 7 tahun yang termotivasi dengan baik karena akan menghasilkan reduksi enuresis yang lebih tahan lama dibandingkan pemberian obat. Jika metode ini tidak berhasil, dapat dikombinasikan dengan terapi obat. Demopressin, analog vasopresin, digunakan untuk terapi enuresis malam hari; diberikan secara intranasal atau melalui mulut seperti tablet. Dibutuhkan perhatian khusus untuk mengatasi cairan berlebihan dan pengobatan sebaiknya tidak lebih dari 3 bulan tanpa berhenti selama satu minggu untuk pengkajian ulang pengobatan.

Trisiklik seperti amitriptilin, imipramin, kadang-kadang nortriptilin juga digunakan tetapi dapat menyebabkan gangguan tingkah laku dan kambuh jika pengobatan selesai. Pengobatan sebaiknya tidak lebih dari 3 bulan kecuali diberikan pemeriksaan fisik yang menyeluruh dan dikaji ulang; toksisitas karena dosis berlebih trisiklik harus mendapat perhatian khusus.

Monografi: 

DARIFENASIN

Indikasi: 

Pengobatan pada kerja kandung kemih yang berlebihan (overactive bladder) dengan gejala dorongan urinasi (urgency incontinence), anyang-anyangan (urge urinary incontinence), beser (urinary frequency) dan nokturia.

Peringatan: 

obstruksi aliran kemih, risiko retensi urinasi, konstipasi parah (didefinisikan sebagai buang air besar 2 kali atau kurang dalam 1 pekan) atau penyakit obstruksi gastrointestinal seperti pyloric stenosis.

Interaksi: 

CYP3A4 inducers: menurunkan kadar plasma darifenasin; meningkatkan inhibitor CYP2D6; Midazolam: sedikit inhibisi akibat darifenasin; peningkatan keterpaparan digoksin.

Kontraindikasi: 

hipersensitif, retensi urin, retensi gastrik, glaukoma sudut sempit tidak terkontrol, Miastenia gravis, gangguan fungsi hati berat, Ulcerative colitis berat, toksik megacolon, pemberian bersama dengan inhibitor CYP3A4 potensial.

Efek Samping: 

mulut kering dan konstipasi.

Dosis: 

Dewasa: dosis awal 7,5 mg per hari, dapat dinaikkan menjadi 15 mg per hari setelah pemberian selama 2 pekan bila diperlukan. Harus diminum 1 kali sehari dengan air. Dapat diminum sebelum atau sesudah makan, dan harus ditelan, jangan dikunyah, dibelah atau dihancurkan.
Lansia: dosis awal 7,5 mg per hari. Setelah pemberian selama 2 pekan, harus dinilai efek dan keamanan pada pasien. Untuk pasien yang memiliki profil toleransi yang baik tapi membutuhkan dosis yang lebih besar untuk menghilangkan gejala yang ada, dosis dapat ditingkatkan menjadi 15 mg per hari disesuaikan dengan respon individu.
Pasien dengan gangguan fungsi ginjal: tidak dibutuhkan penyesuaian dosis untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
Pasien dengan gangguan fungsi hati: pada pasien dengan gangguan ungsi hati sedang, dosis perhari tidak lebih dari 7,5 mg. Tidak direkomendasikan untuk pasien dengan gangguan fungsi hati parah.

DULOKSETIN HIDROKLORIDA

Indikasi: 

Untuk pengobatan major depressive episodes

Peringatan: 

Digunakan dengan hati-hati pada pasien yang pernah menderita mania; gangguan serangan; pasien dengan tekanan intraokular meningkat atau pada pasien yang menderita glaukoma sudut sempit; hiponatremia.Pasien dengan kerusakan ginjal yang parah (klirens kreatinin <30 mL/menit) atau pada pasien dengan kerusakan hati yang parah.Pasien (dan perawat pasien) harus diperingati tentang perlunya pengawasan karena gawatnya keinginan bunuh diri atau pikiran untuk menyakiti diri sendiri. Penggunaan bersama dengan antidepresan, terutama kombinasi dengan penghambat MAO reversibel selektif; sedang mengkonsumsi antikoagulan dan pasien yang mempunyai kecenderungan pendarahan. Gejala pada penghentian duloksetin, terutama jika terapi dihentikan secara tiba-tiba. Pasien lansia penderita major depressive. Hindari penggunaan lebih dari satu produk yang mengandung duloksetin secara bersamaan untuk indikasi yang berbeda. Wanita yang ingin hamil atau sedang hamil harus konsultasi dengan dokter selama terapi. Penggunaan Duloksetin tidak dianjurkan pada wanita menyusui. Pasien yang sedang mengkonsumsi duloksetin harus diberi peringatan jika akan mengoperasikan mesin-mesin yang berbahaya, termasuk mobil.

Interaksi: 

Pemberian bersama dengan obat-obat yang dimetabolisme oleh CYP1A2, inhibitor CYP1A2; kontrasepsi oral dan obat-obat steroid lainnya; obat-obat yang meghasilkan CYP1A2; tidak boleh digunakan bersamaan dengan penghambat MAO irreversibel non selektif atau dalam waktu minimal 14 hari setelah penghentian dengan penghambat MAO; tidak direkomendasikan digunakan bersamaan dengan penghambat MAO reversible selektif; antidepresan serotogenik seperti SSRI trisiklik (klomipramin atau amitriptilin, venlafaksin atau triptan, tramadol, petidin dan triptofan); obat-obat yang dimetabolisme oleh CYP2D6; inhibitor CYP2D6; obat-obat SSP termasuk alkohol; obat-obat yang terikat dengan protein plasma.

Kontraindikasi: 

Hipersensitivitas terhadap duloksetin HCl, MAO irreversibel, pasien dengan penyakit hati, fluvoksamin, siprofloksasin (misalnya inhibitor CYP1A2 kuat), pasien dengan kerusakan ginjal yang parah (klirens kreatinin, 30 mL/menit).

Efek Samping: 

Konstipasi, diare, mulut kering, mual, muntah, nafsu makan berkurang, berat badan berkurang, lelah, pusing (kecuali vertigo), sakit kepala, mengantuk, tremor, keringat berlebih, hot flushes, pandangan kabur, anorgasmia, insomnia, libido menurun, ejakulasi tertunda, gangguan ejakulasi, dan disfungsi ereksi. Ketidaklancaran urinasi, keinginan untuk bunuh diri.

Dosis: 

Dosis awal dan cara pemberian obat: Dosis awal duloksetin adalah 60 mg sekali sehari, tidak berkenaan dengan makanan. Pada beberapa pasien mungkin berhasil pada dosis 60 mg sekali sehari hingga dosis maksimum 120 mg dua kali per hari. Dosis di atas 120 mg belum dievaluasi secara sistematis.
Pasien gangguan fungsi ginjal. Tidak dibutuhkan penyesuaian dosis untuk pasien dengan kerusakan ginjal ringan atau sedang (klirens kreatinin 30-80 mL/menit). Dikontraindikasikan untuk kerusakan ginjal parah (klirens kreatinin < 30 mL/menit).
Pasien gangguan fungsi hati. Duloksetin tidak boleh digunakan untuk penderita penyakit hati yang menyebabkan kerusakan hati.
Orang tua. Depresi merupakan kasus yang berbeda pada lansia yang membuatnya sulit mengekstrapolasi data efikasi dan keamanan dari populasi yang lebih muda. Hanya sedikit data klinis penggunaan Duloksetin pada lansia penderita major depressive disorder yang tersedia. Oleh karena itu, peringatan harus diberikan ketika memberikan terapi untuk lansia. Sebelum tersedia lebih banyak lagi data efikasi, penggunaan duloxetin untuk usia sangat lanjut (> 75 tahun) tidak direkomendasikan.
Anak-anak dan remaja. Keamanan dan efikasi duloksetin pada usia ini belum dipelajari. Oleh karena itu, pemberian duloxetin untuk anak-anak dan remaja tidak direkomendasikan.
Penghentian terapi. Ketika menghentikan pemakaian duloksetin setelah lebih dari 1 minggu terapi, umumnya direkomendasikan agar dosis berangsur-angsur dikurangi tidak kurang dari 2 minggu sebelum penghentian sebagai usaha untuk menghindari gejala resiko penghentian. Sebagai rekomendasi umum, dosis harus dikurangi setengahnya atau diberikan pada hari lain selama periode ini. Regimen dosis berikutnya yang tepat harus mengingat pada keadaan masing-masing pasien, seperti durasi terapi, dosis pada saat penghentian, dll.

FESOTERODIN FUMARAT

Indikasi: 

pengobatan gejala beser (urinary frequency), dorongan urinasi (urgency), anyang-anyangan (urgency incontinence) pada pasien dengan kerja kandung kemih yang berlebihan (overactive bladder syndrome).

Peringatan: 

obstruksi aliran kemih dengan risiko retensi urin, penyakit obstruksi gastrointestinal seperti pyloric stenosis, refluks gastroesofageal atau eksaserbasi esofagitis, penurunan motilitas gastrointestinal, neuropati autonomik, glaukoma sudut sempit terkontrol, pemberian bersama dengan penghambat CYP3A4 kuat harus dihindari pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal ringan dan gangguan fungsi hati ringan, pemberian bersama dengan penghambat CYP3A4 sedang harus dihindari pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal sedang dan gangguan fungsi hati sedang, kehamilan dan menyusui.

Interaksi: 

meningkatkan efek anti muskarinik dan antikolinergik (konstipasi, mulut kering, pusing dan retensi urin), menurunkan efek metoklopramid (efek menstimulasi motilitas saluran cerna), dosis maksimal 4 mg saat digunakan bersama dengan penghambat CYP3A4, pemberian bersama penginduksi CYP3A4 dapat menurunkan kadar plasma.

Kontraindikasi: 

hipersensitivitas, retensi urin, retensi gastrik, glaukoma sudut sempit tidak terkontrol, miastenia gravis, gangguan fungsi hati berat, pemberian bersama dengan penghambat CYP3A4 kuat pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau gangguan fungsi hati sedang hingga berat, ulcerative colitis berat, toksik megacolon.

Efek Samping: 

sangat umum: mulut kering; umum: pusing, sakit kepala, mata kering, tenggorokan kering, nyeri abdomen, diare, dispepsia, konstipasi, mual, disuria, insomnia; tidak umum: takikardi, disgeusia, mengantuk, vertigo, nyeri faringolaringeal, batuk, hidung kering, flatulen, retensi urin, ruam kulit, kulit kering, infeksi saluran kemih, kelelahan, peningkatan ALT dan peningkatan GGT.

Dosis: 

dewasa: 4 mg satu kali sehari, dosis dapat ditingkatkan sampai 8 mg satu kali sehari tergantung respons individu. Dosis maksimum harian 8 mg.
Dosis harian yang dianjurkan pada pasien dengan gangguan fungsi hati atau gangguan fungsi ginjal dan diberikan bersama dengan penghambat CYP3A4: 4 mg.

FLAVOKSAT HIDROKLORIDA

Indikasi: 

Untuk mengurangi gejala akibat gangguan saluran kemih seperti disuria, urgensi, nokturia, nyeri suprapubik, poliuria dan inkontinensia yang terjadi pada penderita sistitis, prostatitis, uretritis, uretrosistitis dan uretrogonitis.

Peringatan: 

Hati-hati pemberian pada penderita glaukoma; pemberian pada wanita hamil hanya bila dianggap perlu; penggunaan pada anak-anak di bawah 12 tahun; keamanan dan kemanjuran belum diketahui dengan pasti; jangan mengendarai atau menjalankan mesin yang membutuhkan kewaspadaan; bila terjadi kelebihan dosis maka maksimum 4 jam setelahnya harus dilakukan pencucian lambung; jika terjadi kelebihan dosis yang ekstrim maka pemberian obat parasimpatomimetik perlu dipertimbangkan; hati-hati pemberian pada wanita hamil dan menyusui.

Kontraindikasi: 

Pada penderita dengan gangguan obstruksi duodenal atau pilorik, luka pada usus, akhlasia, pendarahan gastrointestinal dan obstruksi uropatik saluran kemih bagian bawah dan penderita yang hipersensitif terhadap Flavoksat HCl.

Efek Samping: 

Mual, muntah, mulut kering, gelisah, vertigo, sakit kepala, mengantuk, gangguan akomodasi mata, tekanan intra okular meningkat, gangguan penglihatan, bingung, disuria, takikardia, palpitasi, hiperpireksia, eosinofilia, leukopenia, urtikaria dan dermatosis lainnya.

Dosis: 

Dewasa dan anak-anak di atas 12 tahun; sehari 3-4 kali satu tablet, dosis diturunkan dengan berkurangnya gejala.

OKSIBUTININ HIDROKLORIDA

Indikasi: 

beser (urinary frequency), dorongan urinasi (urgency incontinence), anyang-anyangan (urge urinary incontinence); ketidakstabilan kandung kemih neurogenik dan enuresis malam hari.

Peringatan: 

Lihat keterangan di atas; kehamilan (Lampiran 4), porfiria

Kontraindikasi: 

Lihat keterangan di atas; menyusui (Lampiran 5)

Efek Samping: 

Lihat keterangan di atas; juga anoreksia, muka kemerahan (lebih terlihat pada anak-anak) dan pusing; reaksi setempat pada penggunaan patches.

Dosis: 

Dosis awal 2,5 mg, 2-3 kali sehari dapat ditingkatkan jika dibutuhkan sampai maksimal 5 mg, 4 kali sehari. Lansia. Dosis awal 2,5-5 mg, 2 kali sehari dapat ditingkatkan sampai 5 mg 2 kali sehari tergantung respons dan toleransi. Anak-anak di atas 5 tahun. Ketidakstabilan kandung kemih neurogenik , 2,5? mg, 2 kali sehari dapat ditingkatkan sampai 5 mg 2 kali sehari (maksimal 5 mg, 3 kali sehari) enuresis malam hari (sering pada anak-anak di atas 7 tahun, lihat keterangan di bawah), 2,5? mg, 2 kali sehari ditingkatkan sampai 5 mg 2? kali sehari (dosis terakhir sebelum tidur).

PROPANTELIN BROMIDA

Indikasi: 

enuresis dewasa (lihat keterangan di atas)

Peringatan: 

lansia; gangguan fungsi hati atau ginjal; neuropatis; hipertiroidisme; penyakit jantung karena peningkatan kecepatan yang tidak diinginkan; hipertropi prostatik; hernia hiatus dengan refluks oesopagitis; kehamilan (lihat Lampiran 4); porfiria

Interaksi: 

lihat Lampiran 1 (anti-muskarinik)

Kontraindikasi: 

obstruksi saluran cerna atau atonia, kolitis ulkus berat atau mega-kolon toksik; kerusakan pengeluaran pada kandungan kemih; glaukoma; miastenia gravis.

Efek Samping: 

efek samping antimuskarinik (lihat Atropin Sulfat pada 1.2.1)

Dosis: 

15-30 mg 2-3 kali sehari 1 jam sebelum makan

PROPIVERIN HIDROKLORIDA

Indikasi: 

inkontinensia urin

Peringatan: 

neuropati otonom, gejala penyakit berikut akan semakin berat yaitu penyakit gagal jantung kongestif berat, hipertropi prostat, hernia hiatus dengan refluks esofagitis, meningkatkan risiko glaukoma sudut sempit akut.

Interaksi: 

peningkatan efek pada penggunaan bersamaan dengan antidepresan trisiklik (misal imipramin), trankuiliser (misal benzodiazepin), antikolinergik, amantadin, neuroleptik, (misal fenotiazin), dan agonis beta-adrenoseptor (beta simpatomimetik); penurunan efek pada penggunaan bersamaan dengan obat kolinergik; penurunan tekanan darah pada pasien yang minum isoniazid; dapat menurunkan efek prokinetik metoklopramid.

Kontraindikasi: 

hipersensitif, obstruksi usus besar, obstruksi saluran kemih, miastenia gravis, atoni usus halus, kolitis ulseratif berat, megakolon toksik, glaukoma sudut sempit tidak terkontrol, gangguan fungsi hati sedang atau berat, takiaritmia, kehamilan, menyusui.

Efek Samping: 

sangat umum terjadi: mulut kering; umum terjadi: gangguan akomodasi mata, gangguan penglihatan, konstipasi; tidak umum terjadi: letih, mual/muntah, pusing, tremor, retensi urin, wajah merah, penurunan tekanan darah dengan rasa kantuk.

Dosis: 

Dosis lazim dewasa: 1-2 kali sehari satu tablet, dapat ditingkatkan hingga tiga kali sehari; kerja berlebih dari neurogenic detrusor: 3 kali sehari satu tablet, jika diperlukan dan dapat ditoleransi, dapat ditingkatkan menjadi 4 kali sehari. Dosis maksimum, 4 kali sehari satu tablet

SOLIFENASIN SUKSINAT

Indikasi: 

beser (urinary frequency), dorongan urinasi (urgency incontinence), anyang-anyangan (urge urinary incontinence)

Peringatan: 

lihat keterangan di atas; gangguan kandung kemih neurogenik (neurogenic bladder disorder); kehamilan (lampiran 4)

Interaksi: 

Dosis dikurangi jika diberikan bersamaan dengan ketokonazol, itrakonazol, nelfinavir atau ritonavir (lihat dosis)

Kontraindikasi: 

lihat keterangan di atas; hemodialisis; menyusui (lampiran 5)

Efek Samping: 

lihat keterangan di atas; refluks gastro-esofagal, perubahan pada rasa; fatigue, edema

Dosis: 

5 mg sehari, ditingkatkan jika perlu menjadi 10 mg, sekali sehari, ANAK, tidak direkomendasikan. Maksimal 5 mg sehari jika diberikan bersamaan dengan ketokonazol, itrakonazol, nelfinavir atau ritonavir.

TOLTERODIN TARTRAT

Indikasi: 

Untuk pengobatan saluran kemih yang overaktif dengan gejala urgensi, frekuensi dan inkontinensia.

Peringatan: 

Digunakan hati-hati pada pasien dengan obstruksi pengeluaran kemih yang signifikan pada risiko retensi urin; gangguan obstruksi saluran pencernaan, misalnya stenosis pyloric; penyakit ginjal; penyakit hati, dosis tidak boleh melebihi 1 mg dua kali sehari; neuropati otonomik; hernia hiatus; alasan organik pada urgensi dan frekuensi harus dipertimbangkan sebelum pengobatan; Penggunaan bersamaan dengan inhibitor CYP3A4 poten, seperti antibiotik makrolid (eritromisin dan klaritomisin) atau anti jamur (ketokonazol, itrakonazol dan mikonazol).

Interaksi: 

Penggunaan bersamaan dengan agonis reseptor antimuskarinik, metoklopramid, cisaprid, obat yang dimetabolisme atau menghambat sitokrom P450 2D6 (CY2D6) atau CYP3A4, fluoksetin.

Kontraindikasi: 

pada pasien dengan retensi urin, glaukoma sudut sempit yang tidak terkontrol, miastenia gravis, hipersensitivitas pada tolterodin dan bahan tambahan, ulcerative colitis berat, toxic megacolon.

Efek Samping: 

Mulut kering, dispepsia, penurunan lakrimasi, konstipasi, abdominal pain, flatulence, muntah, sakit kepala, xerophthalmia, kulit kering, gelisah, parestesia, gangguan akomodasi, nyeri pada dada, reaksi alergi, retensi urin, bingung.

Dosis: 

Dosis yang dianjurkan adalah 2 mg dua kali sehari kecuali pada pasien dengan gangguan fungsi hati dianjurkan dosis 1 mg dua kali sehari. Pada kasus efek samping yang mengganggu dosis dikurangi dari 2 mg dua kali sehari menjadi 1 mg dua kali sehari.Keamanan dan efektivitas pada anak-anak belum diketahui. Penggunaan tolterodin pada anak-anak tidak dianjurkan.Setelah 6 bulan, kebutuhan pengobatan selanjutnya perlu dipertimbangkan.

TROSPIUM KLORIDA

Indikasi: 

beser (urinary frequency), dorongan urinasi (urgency), anyang-anyangan (urge incontinence)

Peringatan: 

stenosis pilorus, retensi urin, neuropati autonom, hiatus hernia, hipertiroidisme, penyakit jantung koroner dan gagal jantung kongestif.

Interaksi: 

potensiasi bila diberikan dengan obat yang bekerja antikolinergik seperti amantadin, antidepressan trisiklik; peningkatan kerja takikardia dengan beta-simpatomimetik; penurunan efek jika diberikan bersama obat pro-kinetik seperti metoklopramid; trospium klorida dapat meningkatkan absorpsi obat yang diberikan bersamaan; absorpsi trospium klorida dihambat oleh kolestiramin, kolestipol dan guar.

Kontraindikasi: 

hipersensitif, retensi urin, kondisi gastrointestinal para (toksik megakolon), miastenia gravis, glaukoma sudut sempit, dan takikardia, anak dibawah 12 tahun.

Efek Samping: 

mulut kering, dispepsia, konstipasi, nyeri abdominal, mual.

Dosis: 

Oral, 20 mg dua kali sehari, sebelum makan pada saat perut kosong. Pada pasien gangguan fungsi ginjal berat 20 mg perhari atau tiap dua hari.