Terapi Sulih Hormon/TSH (hormon Replacement Therapy/hRT)

HRT yang menggunakan estrogen dosis kecil (diberikan bersama progestogen untuk wanita yang mempunyai rahim utuh), dapat mengurangi gejala-gejala menopause seperti atrofi vagina atau ketidakstabilan vasomotor. Estrogen yang diberikan secara sistemik pada masa pramenopause dan pascamenopause atau pemberian tibolon pada masa pascamenopause juga dapat mengurangi osteoporosis pada masa pascamenopause, tetapi biasanya obat-obat lain lebih disukai. Pengobatan jangka pendek atrofi vagina pada masa menopause, menggunakan sediaan estrogen yang diberikan selama beberapa minggu dan bila perlu boleh diulang. Terapi sistemik dengan estrogen atau obat-obatan dengan sifat estrogenik dapat mengurangi gejala-gejala defisiensi estrogen seperti gejala vasomotor. Tibolon mempunyai kerja kombinasi estrogenik dan progestogenik dan bersifat androgenik lemah dapat diberikan secara terus menerus tanpa diselingi progestogen. HRT dapat meningkatkan resiko tromboembolisme vena, stroke dan setelah penggunaan beberapa tahun dapat meningkatkan risiko kanker endometrium (dapat dikurangi dengan progestogen) dan kanker payudara. Dianjurkan untuk menggunakan dosis minimum yang efektif untuk jangka pendek.

Pengobatan sebaiknya ditinjau kembali paling sedikit setiap tahun dan untuk osteoporosis perlu dipertimbangkan pengobatan lain.

HRT tidak dapat mencegah penyakit jantung koroner atau melindungi penurunan fungsi kognitif dan tidak boleh diresepkan untuk kondisi tersebut. Pengalaman pengobatan dengan HRT pada wanita berusia lebih dari 65 tahun masih sangat terbatas.

Klonidin dapat digunakan untuk mengurangi gejala vasomotor pada wanita yang tidak dapat menggunakan estrogen, tetapi klonidin mungkin dapat menyebabkan efek samping yang tidak diinginkan.

HRT dapat digunakan pada wanita yang mengalami menopause dini atau menopause karena pembedahan (sebelum usia 45 tahun) karena mereka berrisiko tinggi terhadap osteoporosis. Pada menopause dini HRT diberikan sampai perkiraan umur terjadinya menopause alami (sampai umur 50 tahun). Alternatif penggunaan HRT sebaiknya dipertimbangkan bila osteoporosis merupakan pertimbangan utama.

Pada wanita yang mempunyai rahim utuh, penambahan progestogen dapat mengurangi risiko kanker rahim tetapi hal ini sebaiknya tetap dipertimbangkan terhadap kemungkinan meningkatnya risiko kanker payudara. Penggunaan jangka pendek HRT untuk mengatasi gejala menopause, harus mempertimbangkan risiko yang umumnya terjadi pada wanita yang berumur di bawah 60 tahun.

 

Risiko kanker payudara
Diperkirakan bahwa penggunaan semua jenis HRT, termasuk tibolon, dapat meningkatkan risiko kanker payudara dalam waktu 1-2 tahun setelah mulai pengobatan. Peningkatan risiko terkait dengan lamanya penggunaan HRT (tetapi tidak terkait dengan umur saat HRT mulai digunakan) dan risiko tersebut akan hilang dalam waktu kira-kira 5 tahun setelah pengobatan dihentikan.

Kira-kira 14 dari 1000 wanita yang berumur 50-64 tahun dan tidak menggunakan HRT terdiagnosa memiliki kanker payudara setelah 5 tahun. Pada penggunaan HRT estrogen saja selama 5 tahun, terdapat 1,5 kasus tambahan kanker payudara pada 1000 subyek. Pada penggunaan HRT kombinasi selama 5 tahun, terjadi 6 kasus tambahan kanker payudara pada 1000 subyek. 31 dari 1000 wanita berumur 50 sampai 79 tahun yang tidak menggunakan HRT terdiagnosa mengalami kanker payudara setelah 5 tahun. Pada penggunaan HRT yang hanya mengandung estrogen tidak ada peningkatan kasus, tetapi pada penggunaan HRT kombinasi terdapat peningkatan kasus kanker payudara sebanyak 4 kasus tambahan dari 1000 subyek.

Tibolon dapat meningkatkan resiko kanker payudara tetapi lebih sedikit dibandingkan dengan penggunaan HRT kombinasi.

 

Risiko Tromboemboli Vena
Terdapat peningkatan risiko trombosis vena dalam dan emboli paru pada wanita yang menggunakan HRT kombinasi atau HRT estrogen saja, terutama pada tahun pertama penggunaan.

Diperkirakan terjadi tromboembolisme vena setelah 5 tahun pada 10 dari 1000 wanita berumur 50-59 tahun yang tidak menggunakan HRT. Jumlah ini meningkat 1 kasus tambahan pada 1000 wanita yang menggunakan HRT estrogen saja dan 4 kasus tambahan pada 1000 wanita yang menggunaan HRT kombinasi selama 5 tahun.

Tromboembolisme vena terjadi setelah 5 tahun pada 20 dari 1000 wanita berumur 60-69 tahun yang tidak menggunakan HRT. JumLah kasus ini meningkat 4 kasus tambahan pada 1000 wanita yang menggunakan HRT estrogen saja dan 9 kasus tambahan pada 1000 wanita yang menggunaan HRT kombinasi selama 5 tahun. Tidak diketahui jika tibolon dapat meningkatkan risiko terjadinya tromboembolisme vena. Pemberian HRT pada wanita yang mempunyai faktor predisposisi (seperti riwayat keluarga yang mempunyai trombosis vena dalam atau embol paru, pembesaran pembuluh darah vena yang parah, obesitas, trauma, atau bed rest yang lama) sebaiknya dipertimbangkan secara cermat, karena pada beberapa kasus risiko pemberian obat mungkin lebih besar daripada manfaatnya. Lihat petunjuk di bawah untuk kasus pembedahan.

Pada perjalanan yang menyebabkan tubuh tidak bergerak cukup lama dapat meningkatkan resiko trombosis vena dalam.

 

Risiko Lain
HRT kombinasi atau HRT estrogen saja dapat sedikit meningkatkan resiko terjadinya stroke. Diperkirakan bahwa 3 dari 1000 wanita berumur 50-59 tahun yang tidak menggunakan HRT akan menderita stroke setelah 5 tahun. Jumlah ini meningkat 2 kasus tambahan pada 1000 wanita yang menggunakan HRT estrogen saja dan 1 kasus lebih besar pada 1000 wanita yang menggunaan HRT kombinasi selama 5 tahun.

Stroke akan terjadi pada 26 dari 1000 wanita berumur 60-69 tahun yang tidak menggunakan HRT setelah 5 tahun. Jumlah ini meningkat 4 kasus tambahan pada 1000 wanita yang menggunakan HRT estrogen saja dan 1 kasus tambahan pada 1000 wanita yang menggunaan HRT kombinasi selama 5 tahun. HRT tidak dapat mencegah penyakit jantung koroner, dan tidak boleh diresepkan untuk keadaan tersebut. HRT dapat meningkatkan resiko penyakit jantung koroner pada tahun pertama.

Diperkirakan bahwa 3 dari 1000 wanita berumur 50-59 tahun yang tidak menggunakan HRT terdiagnosa kanker endometrium setelah 5 tahun. Jumlah ini meningkat 5 kasus tambahan pada 1000 wanita yang menggunakan HRT estrogen saja selama 5 tahun. Bukti terbaru menyatakan bahwa risiko kanker endometrium karena tibolon sama dengan HRT estrogen saja. Timbulnya risiko kanker endometrium pada penggunaan HRT kombinasi tidak dapat diperkirakan dengan tepat karena penambahan progestogen selama 12 hari dalam setiap bulan dapat mengurangi risiko tersebut. Risiko kanker endometrium pada wanita yang belum menggunakan HRT meningkat sesuai indeks berat badan; peningkatan risiko kanker endometrium pada pengguna HRT estrogen saja atau tibolon lebih nyata pada wanita yang berat badannya tidak berlebihan.

Diperkirakan bahwa 3 dari 1000 wanita berumur 50-59 tahun yang tidak menggunakan HRT terdiagnosa kanker ovarium setelah 5 tahun. Jumlah ini meningkat 1 kasus tambahan pada 1000 wanita yang menggunakan estrogen selama 5 tahun, sedangkan risiko pada wanita yang menggunakan HRT kombinasi tidak diketahui.

 

Pemilihan
Pemilihan HRT pada setiap individu tegantung pada pertimbangan menyeluruh terhadap indikasi, risiko dan kenyamanan. Wanita yang memiliki uterus lengkap secara normal membutuhkan estrogen secara berkala dengan penambahan progestogen sedikitnya 12-14 hari terakhir dalam siklusnya, atau suatu sediaan kombinasi estrogen dan progesteron yang diberikan secara kontinu (sediaan yang memberi efek estrogenik maupun progestogenik dalam satu sediaan tunggal). Sediaan kombinasi yang diberikan secara kontinu atau tibolon tidak sesuai digunakan pada masa pramenopause atau dalam waktu 12 bulan setelah siklus haid terakhir; kemungkinan dapat terjadi pendarahan yang tidak teratur pada wanita yang menggunakan sediaan seperti itu pada awal pengobatan, jika pendarahan terus berlanjut sebaiknya diperhatikan kemungkinan adanya gangguan pada endometrium dan sebaiknya dipertimbangkan untuk mengganti ke HRT yang diberikan secara berkala.

Pemberian estrogen tunggal secara kontinu lebih sesuai pada wanita yang tidak memiliki uterus, tetapi pada keadaan endometriosis kemungkinan masih terdapat endometrial foci walaupun telah dilakukan hysterectomy dan pada keadaan sebaiknya dipertimbangkan penambahan progestogen.

Estrogen dapat diberikan secara oral atau subkutan ataupun transdermal untuk menghindari metabolisme lintas pertama (first-pass metabolism). Pada penggunaan implant subkutan, gejala vasomotor dapat terjadi pada kadar plasma suprafisiologi, selain itu dapat terjadi perpanjangan stimulasi endometrium setelah penghentian obat (diperlukan pemberian progestogen berkala secara kontinu).

Kontrasepsi
HRT tidak berefek kontrasepsi dan wanita di bawah 50 tahun tetap subur selama 2 tahun setelah menstruasi terakhir dan 1 tahun pada wanita di atas 50 tahun. Wanita yang berumur di bawah 50 tahun dan tidak mempunyai faktor risiko terhadap kelainan vena dan arteri dapat menggunakan estrogen dosis rendah yang dikombinasikan dengan pil kontrasepsi oral untuk menghasilkan efek kontrasepsi dan meringankan gejala-gejala menopause. Dianjurkan untuk menghentikan kontrasepsi oral pada usia 50 tahun karena ada alternatif lain yang lebih sesuai. Jika wanita usia subur memerlukan HRT, gunakan kontrasepsi non hormonal (seperti kondom atau ”contraceptive foam”).

Pengukuran FSH (follicle–stimulating hormon) dapat menentukan kesuburan, tetapi jumlah yang tinggi (terutama pada wanita di bawah 50 tahun) tidak menghalangi kemungkinan terjadinya kehamilan.

Pembedahan
Pembedahan dengan anestesi umum misalnya pembedahan ortopedi dan pembuluh darah di kaki merupakan faktor predisposisi timbulnya tromboemboli vena dan sebaiknya menghentikan HRT selama 4-6 minggu sebelum pembedahan (lihat risiko tromboemboli vena di atas); HRT dapat diberikan kembali hanya setelah pasien menjalani mobilisasi/pergerakan penuh. Jika HRT dilanjutkan atau tidak mungkin dihentikan (misalnya pada pembedahan non-elective), dianjurkan penggunaan heparin sebagai profilaksis atau memakai kaos kaki/stoking khusus. Efek estrogenik mungkin masih tetap ada setelah implant estradiol dilepaskan.

Alasan penghentian HRT
Pemberian HRT sebaiknya dihentikan, jika terjadi hal berikut:

  • nyeri dada berat yang terjadi secara tiba-tiba (meskipun tidak menjalar ke lengan kiri)
  • kehabisan napas tiba-tiba (atau batuk dengan dahak berdarah)
  • nyeri berat pada betis salah satu kaki yang tidak diketahui penyebabnya
  • nyeri perut berat
  • efek serius pada saraf termasuk sakit kepala berat berkepanjangan yang tidak biasa terutama jika baru muncul atau kondisi yang semakin memburuk; atau kehilangan penglihatan secara parsial atau total yang terjadi secara tiba-tiba; atau gangguan pendengaran tiba-tiba atau gangguan persepsi; atau disfasia; atau serangan pingsan yang buruk atau kolaps; atau kejang epilepsi pertama yang tidak diketahui penyebabnya; atau gangguan motorik atau lemah motorik, mati rasa tiba-tiba pada satu sisi atau satu bagian tubuh
  • hepatitis, jaundice, perbesaran organ hati
  • tekanan darah sistol di atas 160 mmHg dan diastol di atas 100 mmHg
  • immobilitas berkepanjangan setelah operasi atau cedera kaki
  • terdeteksi faktor risiko yang temasuk kontraindikasi pengobatan