6.1.1 Insulin


6.1.1.1 Insulin Kerja Singkat
6.1.1.2 Insulin Kerja Sedang dan Lama


Insulin berperan mengatur metabolisme karbohidrat, lemak dan protein. Insulin merupakan hormon polipeptida dengan struktur kompleks. Ada perbedaan susunan asam amino pada insulin hewan, insulin manusia, dan analog insulin manusia. Insulin dapat diekstraksi dari pankreas babi atau pankreas sapi dan dimurnikan dengan kristalisasi, tetapi insulin dari pankreas sapi sekarang jarang digunakan. Insulin untuk manusia dibuat secara biosintetis dengan teknologi rekombinan DNA menggunakan bakteri atau ragi atau semisintetik dengan modifikasi enzimatik insulin babi.

Semua sediaan insulin umumnya imunogenik pada manusia tetapi resistensi imunologis terhadap kerja insulin tidak lazim terjadi. Secara teori sediaan insulin yang sesuai dengan insulin manusia kurang imunogenik, tetapi hal ini tidak terbukti dalam uji klinik. Insulin dirusak oleh enzim dalam saluran cerna oleh karena itu harus diberikan melalui injeksi atau inhalasi; rute subkutan memberihasil yang baik pada semua kondisi. Insulin biasanya disuntikkan pada lengan atas, paha, glutea atau perut. Umumnya injeksi subkutan insulin menyebabkan sedikit masalah, bisa terjadi hipertrofi lemak yang dapat dikurangi dengan menyuntikkan di daerah yang berbeda. Alergi lokal jarang terjadi. Insulin diperlukan oleh semua pasien dengan ketoasidosis dan biasanya diperlukan oleh pasien dengan:

  • Gejala-gejala yang muncul cepat
  • Kehilangan banyak berat badan
  • Kondisi lemah
  • Ketonuria
  • Riwayat keluarga dekat (ayah-ibu) adalah penderita Diabetes Mellitus tipe 1

Jika keadaan memburuk, dapat terjadi muntah dan pasien dapat dengan cepat mengalami ketoasidosis. Insulin dibutuhkan oleh hampir semua pasien anak penderita diabetes. Juga dibutuhkan oleh pasien diabetes tipe 2 jika cara lain gagal mengendalikan DM dan digunakan sementara oleh pasien yang sakit atau akan menjalani operasi. Wanita hamil dengan diabetes tipe 2 sebaiknya diobati dengan insulin jika upaya diet ternyata gagal.

Penanganan diabetes dengan insulin. Tujuan pengobatan diabetes adalah untuk mengatur kadar gula darah tetap baik sehingga membuat pasien nyaman dan menghindari hipoglikemia, diperlukan kerja sama yang baik antara pasien dan dokter dalam menurunkan resiko komplikasi diabetes. Kombinasi sediaan insulin mungkin dibutuhkan dan kombinasi yang tepat harus ditentukan untuk tiap pasien. Untuk pasien dengan diabetes akut, pengobatan sebaiknya dimulai dengan memberikan insulin soluble 3 kali sehari dan insulin kerja sedang pada malam hari. Untuk pasien yang tidak terlalu parah, pengobatan biasanya dimulai dengan campuran insulin kerja singkat dan sedang (biasanya 30% insulin soluble dan 70% insulin isophane) diberikan 2 kali sehari; 8 unit dua kali sehari untuk pasien rawat jalan. Proporsi sediaan insulin kerja singkat dapat ditingkatkan pada pasien dengan hiperglikemia postprandial yang berat.

Dosis insulin disesuaikan untuk setiap individu, dengan cara meningkatkan dosis secara bertahap tetapi dengan tetap menghindarkan terjadinya hipoglikemia. Ada 3 macam sediaan insulin:

  1. Insulin kerja singkat (short-acting): mula kerja relatif cepat, yaitu insulin soluble, insulin lispro dan insulin aspart;
  2. Insulin kerja sedang (intermediate-acting): misalnya insulin isophane dan suspensi insulin seng;
  3. Insulin kerja panjang dengan mula kerja lebih lambat: misalnya suspensi insulin seng.

Lama kerja untuk tiap tipe insulin bervariasi pada tiap individu sehingga perlu dinilai secara individual.

Contoh dosis insulin yang dianjurkan

  • Insulin kerja singkat dikombinasi dengan insulin kerja sedang: dua kali sehari (sebelum makan);
  • Insulin kerja singkat dikombinasi dengan insulin kerja sedang: sebelum makan pagi Insulin kerja singkat: sebelum makan malam Insulin kerja sedang: malam sebelum tidur;
  • Insulin kerja singkat: 3 kali sehari (sebelum makan pagi, makan siang dan makan malam) dikombinasi dengan insulin kerja sedang: pada waktu sebelum tidur malam;
  • Insulin kerja sedang dengan atau tanpa insulin kerja singkat: cukup sekali sehari sebelum makan pagi atau sebelum tidur malam untuk beberapa pasien dengan diabetes tipe 2 yang memerlukan insulin, kadang-kadang dikombinasi dengan obat hipoglikemik oral.

Kebutuhan insulin meningkat dengan adanya infeksi, stres, kecelakaan atau trauma bedah, pubertas dan selama kehamilan trimester 2 dan 3. Kebutuhan mungkin menurun pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (lampiran 3) atau gangguan fungsi hati dan pada beberapa pasien gangguan endokrin (misalnya Addison’s disease, hipopituarism) atau celiac disease. Selama menyusui, dosis insulin perlu disesuaikan, pada wanita hamil kebutuhan insulin sebaiknya sering dinilai ulang oleh dokter spesialis endokrinologi yang berpengalaman.

Pemberian insulin

Insulin umumnya diberikan melalui injeksi subkutan. Sediaan insulin untuk inhalasi juga tersedia. Alat injeksi (pens) yang menyimpan insulin dalam alat suntik (cartridge) dan mengukur dosis yang dibutuhkan nyaman dan mudah digunakan oleh pasien. Penggunaan alat suntik konvensional untuk pemberian insulin masih merupakan pilihan bagi banyak pasien dan juga dibutuhkan untuk insulin yang tidak tersedia dalam bentuk cartridge. Untuk pemberian intensif biasanya dianjurkan insulin injeksi subkutan 3-4 kali sehari. Insulin kerja singkat (insulin soluble, insulin aspart dan insulin lispro), dapat juga diberikan dengan suatu alat yang berfungsi sebagai pompa kecil untuk infus subkutan terus menerus. Alat ini akan melepas insulin dosis pemeliharaan yang sesuai dengan dosis basal terus menerus kecuali saat makan dapat diatur untuk melepas dosis bolus.

Soluble insulin yang diberikan intravena hanya diberikan pada keadaan darurat, dan pada keadaan sakit parah atau pada saat sebelum tindakan bedah.

Pengawasan Beberapa penderita melakukan pengawasan kadar gula darah sendiri (butir 6.1.6). Kadar gula darah bervariasi sepanjang hari, oleh karena itu normoglikemia tidak dapat selalu dicapai sepanjang 24 jam tanpa menimbulkan hipoglikemia. Karena itu sebaiknya pasien dianjurkan untuk mempertahankan kadar gula darah antara 4-9 mmol/liter (4-7 mmol/liter sebelum makan dan kurang dari 9 mmol/liter setelah makan), dan mengerti bahwa kadang-kadang kadar dapat lebih tinggi dalam waktu singkat dan hal ini tidak berbahaya, yang sebaiknya dicegah adalah justru kadar di bawah 4 mmol/L yang lebih berbahaya. Pasien hanya perlu menyesuaikan dosis insulin 1-2 kali seminggu berdasarkan pengamatan kadar tertinggi dan kadar terendah yang dicapainya. Yang ideal adalah mengukur kadar HbA tetapi ini tidak praktis dan mahal saat ini untuk Indonesia sehingga hal ini jarang sekali dilakukan.

Asupan energi maupun karbohidrat sederhana dan kompleks sebaiknya memadai sehingga pasien tetap dapat tumbuh dan berkembang dengan normal, tetapi obesitas harus dihindarkan. Asupan karbohidrat diatur dan dibagi sepanjang hari sesuai kadar gula darah yang dikehendaki yang penting total karbohidrat sebaiknya sesuai dengan kebutuhan sehari yang telah dihitung. Hipoglikemia dapat merupakan masalah yang utama dalam penggunaan insulin pada pengobatan diabetes. Pasien harus benar- benar mengerti bagaimana menghindari hal tersebut. Sering pasien yang diobati lupa atau tidak tahu bahaya hipoglikemia, dan ini dapat membahayakan terutama pada pasien yang mengendarai mobil, atau bekerja dengan mesin. Upaya ketat untuk menangani diabetes dapat menurunkan batas kadar gula darah yang menimbulkan gejala hipoglikemi, begitu pula bila sering terjadi hipoglikemi; sehingga pasien tidak dapat mengenali ancaman hipoglikemi. Beta-bloker juga dapat menyebabkan hipoglikemi pada pasien seperti ini terjadi tanpa disadari (dan juga menunda penyembuhan hipoglikemi tersebut). Supaya pasien kembali sensitif terhadap gejala hipoglikemi, penggunaan insulin dan pengaturan saat makan harus benar-benar diatur.

Mengendarai, pengendara yang diobati dengan insulin dan obat antidiabetik oral agar berhati-hati. Jika terjadi hipoglikemia atau ada gejala, yang sebaiknya dilakukan adalah:

  • Menghentikan kendaraan ditempat aman;
  • Mematikan kontak/mesin;
  • Makan atau minum air mengandung gula secukupnya;
  • Tunggu sampai keadaan normal sebelum melanjutkan perjalanan, pengembalian ke keadaan normal mungkin memerlukan waktu sekitar 15 menit atau lebih dan lebih baik kalau dipastikan dengan mengukur kadar gula darah.

Diabetes dan Tindakan Bedah

Dosis berikut adalah untuk penderita diabetes tipe 1 yang akan menjalani pembedahan dan membutuhkan infus insulin secara intravena selama 12 jam atau lebih.

  • Berikan injeksi insulin seperti biasa pada pasien pada malam hari sebelum pembedahan;
  • Pagi pada hari pembedahan, mulai diberikan infus glukosa 5% atau 10% secara intravena yang mengandung kalium klorida 10 mmol/liter (diberikan pada pasien yang tidak hiperkalemia) dengan kecepatan infus yang konstan sesuai kebutuhan cairan pasien (biasanya 125 ml/jam) buat larutan insulin soluble 1 unit/ml dalam larutan natrium klorida 0,9% dan berikan secara intravena mengunakan syringe secara “piggy backed” pada infus yang sedang terpasang;
  • Kecepatan infus insulin secara normal adalah sebagai berikut:

- Glukosa darah <4 mmol/liter, diberikan 0,5 unit/jam
- Glukosa darah 4–15 mmol/liter, diberikan 2 unit/jam
- Glukosa darah 15–20 mmol/liter, diberikan 4 unit/jam
- Glukosa darah > 20 mmol/liter, dikaji dahulu

Pada kasus resisten (seperti pasien syok atau sakit parah, atau pasien yang sedang mendapat kortikosteroid atau simpatomimetik) mungkin diperlukan 2–4 kali kecepatan infus ini atau bahkan lebih.

Jika pompa syringe tidak tersedia, 16 unit/liter insulin soluble sebaiknya ditambahkan ke dalam 5% atau 10% glukosa infus intravena yang mengandung 10 mmol/liter kalium klorida (diberikan pada pasien yang tidak hiperkalemia) dan infus diberikan dengan kecepatan yang sesuai kebutuhan cairan pasien (biasanya 125 mL per jam) dan dosis insulin disesuaikan sebagai berikut:

- Glukosa darah < 4 mmol/liter, diberikan 8 unit/liter;
- Glukosa darah 4–15 mmol/liter, diberikan 16 unit/liter;
- Glukosa darah 15–20 mmol/liter, diberikan 32 unit/liter;
- Glukosa darah > 20 mmol/liter, dikaji dahulu.

Kecepatan infus intravena tergantung dari kebutuhan cairan, fungsi jantung, usia dan faktor-faktor lain. Kadar gula darah sebaiknya diukur sebelum operasi dan kemudian setiap jam hingga kondisi gula darah stabil, kemudian setiap 2 jam. Lama kerja insulin intravena hanya beberapa menit dan infus tidak boleh dihentikan kecuali pasien menjadi sangat hipoglikemik (glukosa darah < 3 mmol/liter), saat mana infus sebaiknya dihentikan selama 30 menit. Jumlah kalium klorida yang dibutuhkan dalam infus perlu ditentukan dengan pengukuran berkala elektrolit plasma. Infus 0,9% natrium klorida dapat menggantikan infus 5% atau 10% glukosa jika glukosa darah bertahan di atas 15 mmol/liter.

Setelah pasien mulai makan dan minum, berikan insulin subkutan sebelum sarapan dan hentikan insulin intravena 30 menit kemudian; dosis yang diperlukan mungkin 10–20% lebih banyak dari biasanya jika pasien masih di tempat tidur atau belum pulih. Jika sebelumnya pasien tidak pernah menerima insulin, dosis awal yang sesuai adalah 30–40 unit per hari dalam 4 dosis terbagi menggunakan insulin soluble sebelum makan dan insulin kerja sedang pada waktu akan tidur malam dan dosis disesuaikan dari hari ke hari. Pasien dengan hiperglikemia yang sering kambuh setelah konversi kembali ke insulin subkutan memerlukan salah satu pendekatan sebagai berikut:

  • Dosis tambahan insulin soluble pada salah satu dari empat kali penyuntikan (sebelum makan atau waktu tidur malam) atau
  • Penambahan sementara infus insulin intravena (sambil melanjutkan pemberian subkutan) hingga kadar glukosa darah memuaskan atau
  • Kembali ke pemberian intravena (terutama jika pasien tidak sehat).