5.4.3 Virus Hepatitis

Terapi virus hepatitis sebaiknya dilakukan oleh dokter spesialis. Penatalaksanaan infeksi virus hepatitis akut tanpa komplikasi, sebagian besar adalah untuk mengatasi gejala. Informasi lebih lengkap mengenai imunisasi hepatitis A dan B, lihat bagian 14.4 (kekebalan aktif) dan bagian 14.5 (kekebalan pasif).

Hepatitis B kronis. Peginterferon alfa-2a (bagian 8.2.4) digunakan untuk terapi hepatitis B kronis dan lebih disukai daripada interferon alfa. Penggunaan peginterferon alfa-2a dan interferon alfa terbatas karena keberhasilan kurang dari 50% dan sering terjadi kekambuhan. Terapi sebaiknya dihentikan jika tidak terjadi perbaikan dalam waktu 3-4 bulan. Peginterferon alfa-2a dan interferon alfa dikontraindikasikan pada keadaan decompensated liver disease, namun tetap dapat digunakan dalam dosis rendah disertai dengan kewaspadaan yang tinggi. Lamivudin digunakan untuk terapi awal hepatitis B kronis. Obat ini dapat digunakan pada pasien dengan decompensated liver disease. Jika tidak ada penurunan efikasi obat, pemberian obat sebaiknya dilanjutkan sampai dicapai serokonversi yang sesuai, dan merupakan terapi jangka panjang. Namun pada terapi jangka panjang, sensitivitas virus hepatitis B terhadap lamivudin dapat berkurang Adefovir dipivoksil digunakan untuk terapi hepatitis B kronis. Obat ini efektif pada kondisi hepatitis B kronis yang resisten terhadap lamivudin. Jika tidak ada penurunan efikasi obat, pemberian obat sebaiknya dilanjutkan sampai dicapai serokonversi yang sesuai dan merupakan terapi jangka panjang untuk kasus decompensated liver disease atau sirosis. Peranan penggunaan interferon alfa, peginterferon alfa-2a, lamivudin dan adefovir dipivoksil pada anak, belum diketahui dengan pasti. Diperlukan pengawasan dokter spesialis dalam penanganan hepatitis B kronis pada anak.

Peginterferon alfa-2a merupakan terapi awal pilihan hepatitis B kronis.
Adefovir dipivoxil direkomendasikan sebagai terapi hepatitis B kronis jika:

  • terapi dengan interferon alfa atau peginterferon alfa-2a tidak berhasil
  • terjadi kekembuhan setelah terapi awal yang berhasil
  • terapi dengan interferon alfa atau peg-interferon alfa-2a tidak dapat ditoleransi atau dikontraindikasikan

Adefovir dipivoxil jangan diberikan sebelum dilakukan terapi dengan lamivudin. Obat ini dapat digunakan tunggal atau dalam kombinasi dengan lamivudin jika terapi dengan lamivudin menyebabkan resistensi virus atau jika resistensi lamivudin sangat mungkin terjadi dan mengganggu hasil terapi.

Hepatitis C kronis. Sebelum memulai terapi, genotipe virus hepatitis C sebaiknya ditegakkan dan dilakukan pengukuran viral load karena hal ini akan mempengaruhi pemilihan regimen terapi. Kombinasi ribavirin dan interferon alfa kurang efektif dibandingkan kombinasi peginterferon alfa dan ribavirin. Peginterferon alfa tunggal sebaiknya digunakan bila ribavirin dikontra- indikasikan atau tidak dapat ditoleransi. Ribavirin sebagai monoterapi tidak efektif.

Pedoman penggunaan peginterferon alfa, interferon alfa dan ribavirin untuk hepatitis C kronis.
Kombinasi peginterferon alfa-2a dan ribavirin dapat digunakan untuk terapi hepatitis C kronis sedang hingga berat pada pasien usia di atas 18 tahun, yang:

  • belum diterapi dengan interferon alfa atau peginterferon alfa
  • sebelumnya diterapi dengan interferon alfa tunggal atau dikombinasi dengan ribavirin
  • tidak respons terhadap terapi peginterferon alfa tunggal atau mengalami respons namun kemudian mengalami kekambuhan.

Peginterferon alfa tunggal sebaiknya digunakan jika ribavirin dikontraindikasikan atau tidak dapat ditoleransi. Monoterapi atau terapi kombinasi interferon alfa sebaiknya digunakan hanya jika diperkirakan dapat terjadi risiko neutropenia atau trombositopenia. Pasien yang menerima interferon alfa dapat diganti dengan peginterferon alfa. Lama terapi tergantung pada genotipe dan viral load.

Monografi: 

ADEFOVIR DIPIVOKSIL

Indikasi: 

infeksi hepatitis B kronis dengan decompensated liver disease yang disertai replikasi virus dan inflamasi liver aktif secara histologi atau dengan decompensated live.

Peringatan: 

monitor fungsi hati dan virus dan serological marker untuk hepatitis B setiap 6 bulan; hentikan jika terjadi penurunan fungsi hati, hepatic steatosis, hepatomegali progresif atau asidosis laktat yang tidak diketahui penyebabnya; hepatitis kambuhan dapat terjadi pada penghentian terapi; monitor fungsi ginjal setiap 3 bulan, dan dilakukan lebih sering pada kondisi gangguan fungsi ginjal (lampiran 3) atau pada pasien menerima obat nefrotoksik; hamil (lampiran 4); lansia; infeksi HIV (terutama jika tidak terkontrol– secara teori adanya risiko resistensi HIV).

Kontraindikasi: 

menyusui (lampiran 5).

Efek Samping: 

mual, muntah, dispepsia, nyeri abdomen, flatulen, diare; astenia, sakit kepala; gagal ginjal, hipofosfatemia; kulit kemerahan dan pruritus.

Dosis: 

DEWASA, di atas 18 tahun, 10 mg satu kali sehari.

ENTEKAVIR

Indikasi: 

pengobatan infeksi virus hepatitis B kronik pada pasien dewasa dengan bukti replikasi virus aktif dan bukti peningkatan serum aminotransferase (ALT dan AST) atau penyakit yang aktif secara histologi.

Peringatan: 

gangguan fungsi ginjal, penerima transplantasi hati.

Kontraindikasi: 

hipersensitif.

Efek Samping: 

sakit kepala, lelah, pusing, nausea.

Dosis: 

Pengobatan infeksi virus Hepatitis B kronik, dewasa dan remaja di atas 16 tahun, 0,5 mg sekali sehari; riwayat viremia Hepatitis B saat minum lamivudin atau resisten terhadap lamivudin, 1 mg sekali sehari. Diberikan saat perut kosong (2 jam setelah makan dan 2 jam sebelum makan berikutnya).

Penyesuaian dosis direkomendasikan pada pasien dengan bersihan kreatinin <50mL/menit, termasuk pasien yang sedang menjalani hemodialisis atau continuous ambulatory peritoneal dyalisis (CAPD) (lihat Tabel berikut).

Bersihan Kreatinin  Keterangan Dosis
≥ 50 mL/menit
 0,5 mg sekali sehari, jika pasien sudah pernah menerima Lamivudin 1 mg sekali sekali
 30 - <50  0,25 mg sekali sehari atau 0,5 mg tiap 48 jam, jika pasien sudah pernah menerima Lamivudin 0,5 mg sekali sehari atau 1 mg tiap 48 jam
 10 -<30  0,15 mg sekali sehari atau 0,5 mg tiap 72 jam, jika pasien sudah pernah menerima Lamivudin 0,3 mg sekali sehari atau 1 mg tiap 72 jam

<10

Hemodialisisa atau CAPD

0,05 mg sekali sehari atau 0,5 mg tiap 7 hari, jika pasien sudah pernah menerima lamivudin 0,1 mg sekali sehari atau 1 mg tiap 7 hari

aBila diberikan di hari hemodialisis, obat ini diberikan sesudah hemodialisis.

SOFOSBUVIR

Indikasi: 

Terapi hepatitis C kronik dalam kombinasi dengan ribavirin dan/atau PEG interferon alfa, hepatitis C genotip 1, 2, atau 3 termasuk karsinoma dalam kriteria Milan (menunggu transplantasi) atau hepatitis C/HIV-1 co-infection.

Peringatan: 

Tidak diberikan sebagai dosis tunggal, anak <18 tahun, menyusui. 

Interaksi: 

Amiodaron atau penurun ritme jantung: risiko blok jantung dan bradikardi berat, induktor P-gp di usus (rifampisin, rifabutin, rifapentin, karbamazepin, fenobarbital, fenitoin, oksarbazepin, modafinil): menurunkan kadar sofosbuvir dalam plasma (menurunkan efek terapi), inhibitor P-gp dan/atau BCRP (Breast Cancer Resistance Protein): meningkatkan kadar sofosbuvir dalam plasma, penghambat HIV protease (tipranavir, ritonavir): menurunkan kadar sofosbuvir dalam plasma. 

Kontraindikasi: 

Hipersensitivitas, kehamilan atau berencana hamil, pria dengan pasangan wanita yang sedang hamil, penggunaan bersama dengan rifampisin, rifabutin.

Efek Samping: 

Sangat umum: demam, diare, mual, muntah, insomnia, rasa lelah, iritabilitas, menggigil, Influenza-like syndrome, nyeri, sakit kepala, pusing, ruam, pruritus, penurunan nafsu makan, pegal, artralgia, mialgia, sesak napas, batuk, anemia, neutropenia, penurunan jumlah platelet, limfosit, dan hemoglobin, peningkatan bilirubin, astenia. Umum: perubahan mood, depresi, ansietas, gelisah, pandangan kabur, penurunan daya ingat, gangguan konsentrasi, migrain, penurunan berat badan, rasa tidak nyaman pada perut, konstipasi, dispepsia, mulut kering, GERD, kulit kering, alopesia, nyeri punggung, kejang otot, nyeri dada, nasofaringitis, sesak napas eksersional (dyspnoea exertional).

Dosis: 

Oral: 400 mg sekali sehari dalam dosis kombinasi.

Tabel 1. Durasi Pemberian Dosis yang Disarankan

Populasi pasien

Terapi

Durasi

Genotip 1

Sofosbuvir + PEG-INF alfaa + ribavirinb

12 minggu

Genotip 2

Sofosburin + ribavirinb

12 minggu

Genotip 3

Sofosburin + ribavirinb

24 minggu

Keterangan:      

  1. Lihat informasi rekomendasi dosis PEG-INF alfa untuk pasien hepatitis C genotip 1.
  2. Dosis ribavirin berdasarkan perhitungan berat badan (<75 kg = 1.000 mg dan ≥75 mg = 1.200 mg). Dosis harian ribavirin secara oral dalam 2 dosis terbagi diberikan bersama makanan. Pasien dengan kerusakan ginjal (CrCl ≤50 mL/min), diperlukan pengurangan dosis.

 

Rekomendasi untuk pasien hepatitis C genotip 1 yang tidak dapat diberikan PEG-INF alfa dapat diberikan kombinasi sofosbuvir dengan ribavirin selama 24 minggu sebagai pilihan terapi alternatif.

Tabel 2. Modifikasi Dosis Ribavirin sebagai Kombinasi dengan Sofosbuvir 400 mg.

Hasil Tes Laboratorium

Pengurangan dosis ribavirin hingga 600 mg/hari, jika:

Penghentian ribavirin, jika:

Hemoglobin pasien tanpa penyakit jantung

<10 g/dL

<8,5 g/dL

Hemoglobin pasien dengan riwayat penyakit jantung menetap

≥2 g/dL menurun pada hemoglobin selama  terapi 4 minggu.

<12 g/dL walaupun 4 minggu pada pengurangan dosis

Jika penggunaan ribavirin dihentikan sementara karena abnormalitas nilai laboratorium atau manifestasi klinis, dosis ribavirin dapat dimulai lagi pada 600 mg/hari dan peningkatan hingga 800 mg/hari. Tidak disarankan untuk meningkatkan hingga dosis normal (1.000-1.200 mg/hari).

Pasien kanker sel hati yang akan transplantasi hati, disarankan menggunakan kombinasi sofosbuvir dan ribavirin hingga 48 minggu atau sampai waktu operasi transplantasi hati untuk mencegah infeksi berulang pasca transplantasi.

Jika ada dosis terlupa <18 jam dari jadwal seharusnya, pasien harus segera mengonsumsinya ketika teringat, dan melanjutkan penggunaan obat berikutnya di jadwal seharusnya. Jika dosis terlupa >18 jam, pasien harus menunggu jadwal minum obat berikutnya. Jangan gunakan dua kali lipat dosis seharusnya.

TELBIVUDIN

Indikasi: 

pengobatan hepatitis B kronik pada pasien dengan replikasi virus dan peradangan liver aktif.

Peringatan: 

hepatitis B yang semakin parah telah dilaporkan pada pasien dengan penghentian terapi antihepatitis B, fungsi hati sebaiknya dipantau secara intensif dengan pemeriksaan klinik maupun laboratorium paling tidak selama 1 tahun pada pasien yang berhenti dari terapi antihepatitis B, hepatitis diperparah pada kondisi sirosis, oleh karena itu perlu dilakukan pemantauan secara intensif, kasus fatal, asidosis laktat dan hepatomegali berat dengan steatosis, telah dilaporkan pada penggunaan analog nukleosida/nukleotida sendiri atau di kombinasi dengan antiretroviral, pasien yang menerima transplantasi hati, decompensated cirrhosis, pasien lansia dengan penurunan fungsi ginjal karena penyakit atau penggunaan obat lain, kehamilan, menyusui.

Interaksi: 

pemberian telbivudin dengan zat yang mempengaruhi fungsi ginjal akan mempengaruhi kadar plasma telbivudin dan/ atau sebaliknya karena telbivudin dieliminasi terutama melalui ekskresi ginjal.

Kontraindikasi: 

hipersensitif terhadap telbivudin.

Efek Samping: 

umum: pusing, sakit kepala,peningkatan amylase serum, diare, peningkatan lipase serum, mual, nyeri abdomen, peningkatan alanine aminotransferase serum, ruam kulit, peningkatan kreatinin fosfokinase darah, lelah, batuk; tidak umum: neuropati perifer, disgeusia, hipoestesia, parestesia, sciatica, miopati, miositis, artralgia, mialgia, nyeri pada ekstremitas, nyeri punggung, nyeri otot, nyeri leher, nyeri pinggang, malaise.

Dosis: 

dewasa, oral, dosis yang direkomendasi kan untuk pengobatan hepatitis B kronik 600 mg 1 kali sehari, dengan atau tanpa makanan, gangguan fungsi ginjal, telbivudin dapat digunakan untuk pengobatan hepatitis B kronik pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, tidak perlu dilakukan penyesuaian dosis telbivudin pada pasien dengan klirens kreatinin ≥ 50 mL/ menit, penyesuaian interval pemberian dosis diperlukan pada pasien dengan klirens kreatinin <50 mL/ menit termasuk pasien dengan End Stage Renal Disease (ESRD) pada hemodialisa, penyesuaian interval pemberian dosis pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal sebagai berikut: klirens kreatinin ≥50 mL / menit, 600 mg sekali sehari, klirens kreatinin 30 - 49 mL / menit, 600 mg setiap 48 jam, klirens kreatinin < 30 mL / menit (tidak memerlukan dialisa), 600 mg setiap 72 jam, pasien dengan ESRD, 600 mg setiap 96 jam, perubahan yang disarankan pada interval pemberian dosis berdasarkan ekstrapolasi data pasien pada berbagai tingkat gangguan fungsi ginjal, termasuk ESRD, diperlukan pemantauan secara intensif untuk memastikan keamanan dan efikasi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal, untuk pasien dengan ESRD, telbivudin harus diberikan setelah hemodialisa, tidak direkomendasikan untuk anak berusia di bawah 16 tahun.