5.4.1 Human Immunodeficiency Virus (HIV)

Sampai sekarang belum ada obat yang dapat menyembuhkan infeksi HIV, tapi tersedia beberapa obat yang dapat memperlambat perkembangan penyakit. Obat untuk infeksi HIV (antiretroviral) dapat meningkatkan harapan hidup pasien namun obat ini bersifat toksik. Terapi antiretroviral hanya boleh diberikan oleh dokter yang berkompeten menggunakan obat tersebut.

PRINSIP PENGOBATAN. Pengobatan bertujuan mengurangi jumlah virus dalam plasma sebanyak mungkin dan untuk waktu selama mungkin. Pemberian obat sebaiknya dimulai sebelum terjadinya kerusakan permanen pada sistem imun. Namun demikian pemberian obat secara dini juga sebaiknya mempertimbangkan risiko toksisitas. Kepatuhan dan komitmen terhadap terapi sangat diperlukan. Oleh karena itu perlu dipertimbangkan kenyamanan dan toleransi pasien terhadap terapi. Timbulnya resistensi dapat diminimalkan dengan pemberian obat kombinasi yang memiliki aktivitas sinergistik atau aditif tanpa disertai adanya toksisitas aditif. Direkomendasikan untuk melakukan uji sensitivitas virus terhadap antiretroviral terlebih dahulu sebelum memulai terapi atau sebelum merubah obat jika infeksi tidak memberikan respon.

INISIASI TERAPI. Waktu yang tepat untuk pemberian obat antiretroviral didasarkan pada hasil hitung sel CD4, jumlah virus dalam plasma dan gejala klinis. Pada anak, pemberian obat didasarkan juga pada usia anak. Pilihan terapi dan saat memulai terapi sebaiknya mempertimbangkan kemungkinan efek yang terjadi misalnya efek pada jantung. Pemilihan antivirus pada anak sebaiknya mempertimbangkan cara dan frekuensi pemberian, risiko efek samping, kompatibilitas obat dengan makanan, rasa obat, dan ketepatan formulasi. Metabolisme beberapa antiretroviral dapat bervariasi pada anak, oleh karena itu diperlukan penyesuaian dosis berdasarkan kadar obat dalam plasma. Direkomendasikan untuk memulai pengobatan dengan kombinasi obat antara highly active antiretroviral therapy yang terdiri dari 2 penghambat reverse transkriptase nukleosida (NRTIs) dengan penghambat reverse transkriptase non-nukleosida (NNRTIs) atau penghambat protease sebagai booster. Pasien yang memerlukan pengobatan untuk hepatitis B kronik dan HIV sebaiknya diberi antivirus yang aktif terhadap kedua penyakit tersebut.

PENGGANTIAN OBAT. Jika kondisi memburuk (termasuk gejala klinis dan perubahan virologis) diperlukan penyesuaian terapi dengan mengganti obat atau menambahkan antiretroviral lain. Pemilihan obat alternatif tergantung pada beberapa faktor seperti respon dan toleransi terhadap pengobatan sebelumnya dan kemungkinan resistensi silang.

KEHAMILAN DAN MENYUSUI. Pengobatan infeksi HIV pada saat hamil bertujuan untuk mengurangi risiko toksisitas terhadap janin (meskipun sifat teratogenik dari semua antiretroviral belum diketahui dengan pasti), meminimalkan jumlah virus, memperlambat perkembangan penyakit pada ibu, dan mencegah penularan infeksi pada janin. Semua pilihan terapi memerlukan penilaian yang sangat hati-hati dari seorang dokter spesialis. Monoterapi zidovudin mengurangi penularan infeksi pada neonatal. Kombinasi terapi antiretroviral dapat memaksimalkan usaha pencegahan ini dan memberikan terapi yang optimal pada ibunya.

Ibu dengan HIV positif yang menyusui dapat menularkan infeksi HIV kepada bayinya karena itu sebaiknya dihindari menyusui bayinya.

OBAT YANG DIGUNAKAN UNTUK INFEKSI HIV. Zidovudin, suatu penghambat reverse transkriptase nukleosida (NRTIs) (atau analog nukleosid) merupakan obat pertama yang digunakan untuk HIV. Obat lain dari golongan ini antara lain didanosin, lamivudin, stavudin dan zalsitabin. Stavudin, terutama bersama dengan didanosin, memberi risiko lipodistrofi yang lebih besar dan laktat asidosis, sehingga hanya bisa digunakan bila tidak ada regimen lain yang efektif.

Penghambat protease, atazanavir, indinavir, ritonavir dan saquinavir sudah mulai digunakan. Ritonavir dosis rendah dapat meningkatkan aktivitas atazanavir, indinavir, dan saquinavir sehingga kadarnya dalam plasma tetap tinggi. Pada dosis rendah tersebut, ritonavir tidak memberikan aktivitas antiretroviral.

Obat antiretroviral penghambat protease dimetabolisme oleh sistem enzim sitokrom P450, karena itu mempunyai potensi interaksi obat yang bermakna. Penghambat protease menyebabkan lipodistrofi dan efek metabolik.

Penghambat reverse transkriptase non-nukleosida (NNRTIs) efavirenz dan nevirapin aktif terhadap subtipe HIV-1, bukan HIV-2 (subtipe yang banyak ditemui di Afrika). Obat ini dapat berinteraksi dengan obat yang dimetabolisme di hati. Nevirapin menyebabkan gejala ruam (termasuk sindrom Stevens-Johnson) yang kejadiannya relatif tinggi dan kadang dapat menyebabkan hepatitis fatal. Gejala ruam kulit juga terjadi pada penggunaan efavirenz namun lebih ringan. Efavirenz juga dapat meningkatkan kadar kolesterol dalam plasma.

Immune reconstitution syndrome. Perbaikan dalam sistem imum sebagai hasil dari terapi antiretroviral dapat menyebabkan timbulnya reaksi inflamasi terhadap infeksi organisme oportunistik.

Sindrom lipodistrofi. Efek metabolik yang disebabkan oleh terapi antiretroviral meliputi redistribusi lemak, resistensi insulin dan dislipidemia. Semua gejala ini disebut sindroma lipodistrofi.

Redistribusi lemak (kehilangan lemak subkutan, peningkatan lemak pada perut, buffalo hump dan pembesaran payudara) disebabkan oleh regimen yang mengandung penghambat protease dan penghambat reverse transkriptase non-nukleosida (NRTIs). Dislipidemia (efek yang tidak diinginkan pada lemak tubuh) disebabkan oleh terapi antiretroviral, terutama karena penghambat protease. Penghambat protease menyebabkan resistensi insulin dan hiperglikemia. Kadar lemak dan glukosa darah serta faktor risiko untuk penyakit aterosklerosis sebaiknya dipertimbangkan sebelum memulai terapi dengan penghambat protease. Pasien yang mendapatkan terapi penghambat protease sebaiknya dimonitor perubahan kadar lemak dan glukosa darahnya.