4.8.1 Antiepilepsi

Tujuan terapi ini adalah untuk mencegah timbulnya seizure dengan memberikan dosis efektif satu atau lebih antiepileptik. Penyesuaian dosis perlu dilakukan secara hati-hati, dimulai dengan dosis kecil dan dosis ditingkatkan secara bertahap hingga serangan epilepsi dapat dikendalikan atau hingga muncul gejala efek samping yang nyata.

Frekuensi pemberian obat ditentukan oleh waktu paruh plasma, dan sebaiknya dipertahankan serendah mungkin untuk mendapatkan kepatuhan minum obat yang lebih baik. Biasanya antiepileptik diberikan dua kali sehari pada dosis lazim. Fenobarbital dan fenitoin adalah obat dengan waktu paruh yang panjang, sehingga diberikan sekali sehari menjelang tidur malam. Namun dengan dosis tinggi, beberapa antiepileptik dapat diberikan 3 kali sehari untuk menghindari efek samping berbahaya yang berhubungan dengan kadar plasma puncak yang tinggi. Pada anak-anak obat antiepilepsi dimetabolisme lebih cepat dibanding orang dewasa sehingga diperlukan dosis yang lebih besar per kilogram berat badan dan waktu pemakaian yang lebih sering. TERAPI KOMBINASI. Bila terapi menggunakan monoterapi dengan obat-obat alternatif terbukti tidak efektif, mungkin dibutuhkan terapi menggunakan dua antiepileptik atau lebih. Terapi kombinasi meningkatkan toksisitas dan dapat timbul interaksi antar antiepileptik (lihat keterangan di bawah).

INTERAKSI. Interaksi yang terjadi antara antiepileptik bersifat kompleks dan toksisitas dapat meningkat tanpa peningkatan efek antiepileptik. Interaksi biasanya disebabkan oleh induksi atau penghambatan enzim hati. Pergeseran ikatan obat dengan protein plasma biasanya bukanlah suatu masalah. Interaksi yang terjadi dapat sangat beragam dan tidak dapat diperkirakan.
Dianjurkan agar dilakukan pengawasan terhadap kadar plasma jika menggunakan terapi kombinasi.

Berikut ini adalah interaksi signifikan yang terjadi antara antiepileptik:

Catatan: lihat pada monografi setiap zat berkhasiat untuk kemungkinan interaksi yang dapat terjadi pada penggunaan 2 atau lebih antiepilepsi.

Karbamazepin
Sering menurunkan kadar plasma klobazam, klonazepam, lamotrigin, metabolit aktif dari okskarbazepin dan fenitoin (dapat pula meningkatkan kadar fenitoin), tiagabin, topiramat, valproat, dan zonisamid.
Kadang menurunkan kadar plasma etosuksimid dan primidon tetapi kecenderungan untuk penyesuaian meningkat dalam kadar plasma fenobarbital.

Etosuksimid
Kadang meningkatkan kadar plasma fenitoin.

Gabapentin
Belum ada laporan tentang interaksi dengan gabapentin.

Lamotrigin
Kadang meningkatkan kadar plasma metabolit aktif karbamazepin (namun bukti masih bertentangan).
Kadang meningkatkan kadar plasma metabolit aktif okskarbazepin.

Levetirasetam
Tidak ada laporan tentang interaksi dengan levetirasetam.

Okskarbazepin
Kadang menurunkan kadar plasma karbamazepin (namun dapat meningkatkan kadar metabolit aktif karbamazepin).
Sering menurunkan kadar plama lamotrigin. Kadang dapat meningkatkan kadar plasma fenitoin.
Sering meningkatkan kadar plasma fenobarbital.

Fenobarbital atau Primidon
Sering menurunkan kadar plasma karbamazepin, klonazepam, lamotrigin, dan fenitoin (namun dapat juga meningkatkan kadar fenitoin), tiagabin, valproat, dan zonisamid. Kadang menurunkan kadar plasma etosuksimid.

 

Fenitoin
Sering menurunkan kadar plasma klonazepam, karbamazepin, lamotrigin, metabolit aktif okskarbazepin dan tiagabin, topiramat, valproat dan etosuksimid.
Sering meningkatkan kadar plasma fenobarbital.
Kadang menurunkan kadar plasma etosuksimid dan primidon (dengan cara meningkatkan konversi fenobarbital).

Pregabalin
Belum ada laporan tentang interaksi dengan pregabalin.

Topiramat
Kadang meningkatkan kadar plasma fenitoin.

Valproat
Kadang menurunkan kadar plasma metabolit dari okskarbazepin.
Sering meningkatkan kadar plasma metabolit aktif karbamazepin dan lamotrigin, primidon, fenobarbital dan fenitoin (namun dapat pula menurunkan).
Kadang meningkatkan kadar plasma etosuksimid dan primidon (dan cenderung terjadi peningkatan yang signifikan kadar fenobarbital).

Vigabatrin
Sering menurunkan kadar plasma fenitoin. Kadang menurunkan kadar plasma fenobarbital dan primidon.

Untuk interaksi penting lainnya lihat lampiran1; untuk saran tentang kontrasepsi hormonal dan obat penginduksi enzim (termasuk anti epileptik), lihat bagian 7.3.1 dan bagian 7.3.2.

PENGHENTIAN TERAPI. Penghentian antiepileptik sebaiknya dilakukan di bawah pengawasan dokter spesialis. Penghentian obat secara mendadak, terutama barbiturat dan benzodiazepin, sebaiknya dihindari karena dapat memicu kekambuhan serangan yang lebih berat. Penurunan dosis sebaiknya dilakukan bertahap, dan untuk penghentian barbiturat diperlukan waktu berbulan-bulan. Penggantian obat sebaiknya dilakukan dengan hati-hati, obat pertama dihentikan hanya bila obat kedua telah benar-benar bekerja.

Keputusan untuk menghentikan terapi antiepileptik dan waktu penghentian terapi, pada pasien yang telah bebas gejala, kadang sulit dan amat bergantung pada keadaan individual. Bahkan pada pasien yang telah beberapa tahun bebas gejala, tetap ada risiko yang bermakna untuk terjadi serangan kembali jika terapi dihentikan.

Pengukuran rutin kadar plasma antiepileptik biasanya tidak dianjurkan, karena rentang kadar target bervariasi diantara individu. Namun demikian kadar plasma obat dapat diukur pada anak dengan seizure yang memburuk, status epilepticus, dan dugaan toksisitas.
Demikian juga pengukuran biokimia dan hematologi hanya dilakukan jika diindikasikan secara klinis.

MENGEMUDI. Pasien dengan epilepsi, boleh mengemudikan kendaran bermotor (tapi bukan kendaraan berat atau kendaraan umum), hanya bila pasien memiliki periode bebas serangan selama satu tahun atau mendapat serangan hanya saat tidur; telah 3 tahun hanya terserang waktu tidur tanpa pernah serangan waktu bangun. Pasien yang mengantuk karena efek samping obat, tidak boleh mengemudi atau menjalankan mesin. HAMIL DAN MENYUSUI. Ada peningkatan risiko teratogenik yang disebabkan dengan penggunaan obat antiepilepsi (risiko ini berkurang pada penggunaan monoterapi). Karena adanya peningkatan risiko kelainan saluran saraf (neural tube) dan kelainan lainnya yang disebabkan penggunaan obat, terutama karbamazepin, okskarbazepin, fenitoin, dan valproat, maka wanita yang mengkonsumsi antiepileptik dan berencana untuk hamil sebaiknya diinformasikan tentang risiko yang mungkin terjadi. Pasien tersebut sebaiknya dirujuk ke dokter spesialis terkait untuk mendapatkan saran. Pasien yang hamil sebaiknya dikonsultasikan dan melakukan skrining antenatal (pengukuran alfa fetoprotein dan USG pada trimester kedua).

Untuk mengatasi risiko kerusakan neural tube pemberian suplemen folat yang memadai disarankan pada wanita sebelum dan selama kehamilan. Untuk mencegah kerusakan neural tube, pasien wanita sebaiknya mendapatkan asam folat 5 mg/hari (bagian 9.1.2)– dosis ini juga tepat untuk wanita yang mendapatkan terapi antiepileptik.

Kadar obat antiepileptik dalam darah dapat berubah selama kehamilan, terutama pada trimester akhir. Dosis antiepileptik sebaiknya dimonitor secara hati-hati selama kehamilan dan setelah melahirkan, dan penyesuaian dosis dilakukan berdasarkan pengamatan klinis.

Injeksi rutin vitamin K (bagian 9.6.6) pada saat lahir dapat secara efektif mengatasi risiko perdarahan neonatal yang disebabkan antiepileptik.

Saat mengkonsumsi antiepileptik pasien tetap boleh menyusui, bila obat dikonsumsi dalam dosis normal, kecuali barbiturat dan juga beberapa antiepileptik baru lain, informasi pada masing-masing monografi dan lihat lampiran 5.

Kejang fokal (Partial seizures) dengan atau tanpa generalisasi sekunder. Karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, natrium valproat, dan topiramat merupakan obat pilihan untuk partial (fokal) seizure; terapi lini kedua meliputi klobazam, gabapentin, levetirasetam, pregabalin, tiagabin, dan zonisamid.

Kejang umum (Generalized seizures)
Kejang tonik-klonik (grand mal).
Terapi pilihan untuk kejang tonik-klonik adalah karbamazepin, lamotrigin, natirum valproat dan topiramat. Terapi lini kedua adalah klobazam, levet irasetam, dan okskarbazepin.

Absans (Absence seizures/petit mal). Etosuksimid dan natrium valproat adalah merupakan obat pilihan untuk kejang absans. Terapi alternatif meliputi klobazam, klonazepam, dan topiramat. Natrium valproat juga amat efektif mengatasi kejang tonik-klonik yang disertai kejang absans pada epilepsi umum primer.

Kejang mioklonik (myoclonic seizures). Kejang mioklonik (myoclonic jerk) muncul dalam berbagai gejala dan respon terhadap terapi amat bervariasi. Natrium valproat merupakan obat pilihan dan klonazepam dan lamotrigin dapat digunakan.
Obat alternatif meliputi klobazam, levetirasetam dan topiranat. Untuk rujukan penggunaan pirasetam sebagai terapi tambahan, dapat dilihat pada Bab 4.9.3.

Kejang tonik, atonik dan absans atipikal (Atypical absence, atonic, and tonic seizures). Jenis kejang ini biasanya muncul pada masa kanak-kanak, pada sindroma epilepsi spesifik, atau yang berhubungan dengan kerusakan serebral atau retardasi mental. Tipe kejang ini memberikan respon yang buruk terhadap terapi tradisional. Dapat dicoba pemberian natrium valproat, lamotrigin, dan klonazepam. Terapi lini kedua yang meliputi asetazolamid, klobazam, etosuksimid, levetirasetam, fenobarbital, fenitoin, dan topiramat cukup menolong.

Sindrom epilepsi
Kejang pada anak
Vigabatrin adalah obat pilihan untuk kejang pada anak terkait tuberous sclerosis. Untuk penanganan kejang karena sebab lain penggunaan kortikosteroid dosis tinggi seperti prednisolon lebih efektif. Pilihan lini kedua adalah klobazam, klonazepam, natrium valproat dan topiramat; nitrazepam juga digunakan tetapi menimbulkan efek sedasi. Dapat juga digunakan tetrakosaktid (bab 6.5.1). Sindrom Lennox-Gastaut Lamotrigin, natrium valproat, dan topiramat merupakan obat lini pertama dalam penanganan sindrom Lennox-Gastaut. Dapat juga digunakan klobazam, klonazepam, etosuksimid, dan levetirasetam.

Sindrom Landau-Kleffner Prednisolon, lamotrigin dan natrium valproat umumnya digunakan untuk mengatasi sindrom Landau- Kleffner. Pilihan lain adalah klobazam, levetirasetam dan topiramat.

Kejang pada neonatal Kejang dapat terjadi sebelum bayi dilahirkan, tetapi biasanya terjadi hingga 24 jam setelah dilahirkan. Kejang pada neonatal terjadi sebagai akibat dari enselopati, gangguan biokimiawi, gangguan metabolisme bawaan, hypoxic ischaemia, penghentian obat, severe jaundice (kernicterus), meningitis, atau kerusakan otak. Kejang yang disebabkan ketidakseimbangan biokimiawi dan pada neonatal dengan kelainan metabolisme piridoksin atau biotin, sebaiknya diperbaiki dengan mengatasi penyebabnya. Kejang karena penghentian obat yang diikuti pajanan intrauterus diatasi dengan memberikan regimen obat yang dihentikan tersebut.

Fenobarbital dapat menjadi pilihan jika terdapat risiko kejang berulang pada neonatal. Benzodiazepin (klonazepam, diazepam, lorazepam dan midazolam) dan paraldehid rektal dapat digunakan dalam penanganan kejang singkat dengan risiko kecil untuk berulang.

Monografi: 

DIAZEPAM

Indikasi: 

status epileptikus, konvulsi akibat keracunan.

Peringatan: 

penyakit pernapasan, kelemahan otot/miastenia gravis, riwayat ketergantungan obat, kelainan kepribadian yang jelas, hamil, menyusui. Hati-hati pada pemberian intravena.

Kontraindikasi: 

depresi pernapasan, insufisiensi pulmoner akut, status fobi/obsesi, psikosis kronik, porfiria.

Efek Samping: 

mengantuk, pandangan kabur, bingung, ataksia (terutama pada LANSIA), amnesia, ketergantungan. Kadang nyeri kepala, vertigo, hipotensi, gangguan salivasi & saluran cerna, ruam, perubahan libido, retensi urin.

Dosis: 

injeksi intravena. 10-20 mg, kecepatan 0,5 mL (2,5 mg) per 30 detik. Ulang bila perlu setelah 30-60 menit. Mungkin dilanjutkan dengan infus intravena sampai maksimal 3 mg/kg bb dalam 24 jam ANAK: 200-300 mcg/kg bb atau 1 mg/tahun umur. REKTAL: DEWASA/ANAK lebih dari 3 th: 10 mg; ANAK 13 th dan LANSIA: 5 mg ulang setelah 5 menit bila perlu.

Keterangan: 

Sediaan: Lihat 4.1.2.