4.6 Mual dan vertigo

Antiemetik hanya diresepkan bila penyebab muntah yang sebenarnya telah diketahui karena bila tidak pemberian antiemetik dapat menunda diagnosis, terutama pada anak. Pemberian antiemetik tidak diperlukan dan bahkan kadang berbahaya bila penyebab utama kasus tersebut dapat diatasi, seperti ketoasidosis diabetik atau pada keracunan digoksin atau antiepileptik.

Bila pemberian antiemetik diindikasikan maka pemilihan antiemetik dilakukan berdasarkan etiologi muntah.

Antihistamin efektif untuk mual dan muntah yang disebabkan oleh banyak kondisi. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa antihistamin yang satu lebih bagus dari yang lainnya, namun yang membedakan adalah durasi kerja dan insiden efek samping (rasa kantuk dan efek anti muskarinik).

Fenotiazin adalah antagonis dopamin dan bekerja sentral dengan cara menghambat chemoreseptor trigger zone. Obat ini dipakai untuk profilaksis dan terapi mual dan muntah akibat penyakit neoplasia, pasca radiasi, dan muntah pasca penggunaan obat opioid, anestesia umum, dan sitotoksik. Efek sedasi proklorperazin, ferfenazin, dan trifluoperazin lebih rendah dibanding klorpromazin. Reaksi distonia berat kadang-kadang muncul pada pemakaian fenotiazin, terutama pada anak-anak. Obat antipsikotik lainnya, termasuk haloperidol dan levomepromazin (metotrimeperazin) (bagian 4.2.1) juga digunakan untuk meringankan gejala mual.
Beberapa fenotiazin tersedia dalam bentuk suposituria yang dapat bermanfaat bagi pasien yang mengalami muntah terus menerus atau mual berat. Proklorperazin juga tersedia dalam bentuk tablet bukal yang diletakkan diantara bibir atas dan gusi.

Metoklopramid adalah antiemetik yang efektif dan aktifitasnya menyerupai fenotiazin. Metoklopramid juga bekerja langsung pada saluran cerna dan lebih baik daripada fenotiazin untuk kasus-kasus muntah akibat penyakit gastroduodenal, penyakit hati dan empedu. Penggunaan injeksi metoklopramid 10 mg pada kasus mual dan muntah pasca bedah amatlah terbatas. Injeksi metoklopramid dosis tinggi untuk mengatasi mual dan muntah akibat sitotoksik telah jarang digunakan.

Sama dengan fenotiazin, metoklopramid juga menyebabkan reaksi distonia akut yang meliputi spasme otot fasial dan skeletal serta krisis okulogirik. Efek ini lebih lazim terjadi pada usia muda (wanita muda dan remaja putri) serta lansia, efek ini muncul segera setelah menggunakan terapi metoklopramid dan menghilang dalam 24 jam setelah obat dihentikan. Injeksi antiparkinson seperti prosiklidin (bagian 4.9.2) akan menghilangkan serangan distonia.

Domperidon bekerja pada chemoreseptor trigger zone, obat ini digunkanan untuk menghilangkan mual dan muntah, terutama yang disebabkan terapi sitotoksik. Kelebihan obat ini dibandingkan metoklopramid dan fenotiazin adalah sedikit menyebabkan efek sedasi karena tidak menembus sawar darah-otak. Pada penyakit Parkinson obat ini digunakan untuk mencegah mual dan muntah selama terapi menggunakan apomorfin dan juga untuk mengatasi mual akibat obat dopaminergik lainnya (bagian 4.9.1). Domperidon juga digunakan untuk mengobati muntah akibat kontrasepsi hormonal darurat.

Dolasetron, granisetron, odansetron dan tropisetron adalah antagonis spesifik 5HT3 yang menghambat reseptor 5HT3 di saluran cerna dan sistem saraf pusat. Obat ini bermanfaat dalam penanganan mual dan muntah pada pasien yang menerima terapi sitotoksik serta mual dan muntah pasca bedah. Palosetron digunakan untuk pencegahan mual dan muntah akibat kemoterapi sitotoksik yang bersifat emetogenik menengah dan tinggi.

Deksametason (bagian 6.3.2) memiliki efek antiemesis dan obat ini digunakan pada muntah akibat kemoterapi kanker. Obat ini dapat digunakan secara tunggal namun dapat pula dikombinasikan dengan metoklopramid, proklorperazin, lorazepam, atau antagonis 5HT3 (lihat juga bagian 8.1).

Aprepitan merupakan antagonis reseptor neurokinin 1, obat ini digunakan untuk pencegahan mual dan muntah akut maupun yang tertunda akibat kemoterapi sitotoksik yang mengandung sisplatin; obat ini diberikan bersama dengan deksametason dan antagonis 5HT3.

Nabilon adalah kanabinoid sintetik yang memiliki efek antiemetik. Obat ini dapat digunakan untuk mual dan muntah yang disebabkan kemoterapi sitotoksik, yang tidak responsif dengan antiemetik konvensional. Efek samping meliputi rasa kantuk dan pusing yang sering muncul pada dosis lazim.

Muntah pada kehamilan
Gejala mual pada trimester pertama kehamilan biasanya ringan dan tidak membutuhkan terapi obat. Pada kasus yang sangat jarang dapat terjadi muntah yang berat, hal ini mungkin membutuhkan terapi singkat dengan menggunakan antihistamin, seperti prometazin. Proklorperazin atau metoklopramid dapat dipertimbangkan sebagai terapi lini ke dua. Bila gejala tidak berkurang dalam 24 hingga 48 jam maka sebaiknya didapatkan saran dari dokter spesialis. Hiperemesis gravidarum adalah suatu kondisi yang lebih serius, keadaan ini membutuhkan cairan infus dan penggantian elektrolit serta suport nutrisi. Pemberian suplemen tiamin harus dipertimbangkan untuk mengurangi risiko ensefalopati Wernicke.

Mual dan muntah pasca bedah
Insiden mual dan muntah pasca bedah tergantung pada banyak faktor termasuk anestesia yang digunakan, jenis dan lama operasi, dan jenis kelamin pasien. Tujuan pemberian obat adalah mencegah munculnya mual dan muntah pasca bedah. Obat yang digunakan termasuk beberapa fenotiazin (contoh proklorperazin), metoklopramid (namun dosis 10 mg memiliki efikasi yang terbatas dan dosis parenteral yang lebih tinggi menyebabkan efek samping yang lebih besar), antagonis 5HT3, antihistamin (seperti siklizin) dan deksametason. Kombinasi dua antiemetik dengan cara kerja yang berbeda mungkin dibutuhkan pada kasus mual dan muntah pasca bedah yang resisten.

Motion sickness (Mabuk Perjalanan) Antiemetik sebaiknya diberikan sebelum terjadi mabuk perjalanan bukan setelah mual atau muntah telah mulai terjadi. Obat yang paling efektif mencegah mabuk perjalanan adalah hiosin. Beberapa antihistamin sedatif kurang efektif terhadap mabuk perjalanan, namun biasanya lebih dapat ditoleransi daripada hiosin. Bila efek sedasi lebih diinginkan, maka prometazin dapat digunakan, namun antihistamin dengan efek sedasi lebih kecil seperti siklizin atau sinarizin lebih disukai. Antagonis 5HT3, domperidon, metoklopramid, dan fenotiazin (kecuali antihistamin fenotiazin prometazin) tidak efektif untuk mengatasi mabuk perjalanan.

Gangguan vestibular lainnya
Penanganan penyakit vestibular ditujukan pada penyebab yang mendasari termasuk mengatasi gejala gangguan keseimbangan serta mual dan muntah. Vertigo dan mual yang terkait dengan penyakit Meniere dan operasi telinga tengah dapat sulit diobati.

Betahistin adalah suatu analog histamin dan di klaim mengurangi tekanan endolimfatik dengan cara memperbaiki mikrosirkulasi. Betahistin digunakan untuk terapi vertigo, tinitus dan hilang pendengaran/tuli akibat penyakit Meniere.

Diuretik, baik tunggal maupun dikombinasikan dengan upaya diet/restriksi garam dapat bermanfaat pada vertigo yang terkait dengan penyakit Meniere. Antihistamin (seperti sinarizin) dan fenotiazin (seperti proklorperazin) efektif baik untuk profilaksis maupun terapi vertigo.
Untuk saran bagaimana menghindari peresepan obat yang tidak tepat (terutama fenotiazin) untuk pusing pada lansia, lihat Penggunaan obat pada lansia (Bagian Pedoman Umum).

Kemoterapi sitotoksik
Untuk penanganan mual dan muntah yang diinduksi oleh pemberian kemoterapi.

Perawatan paliatif
Lihat penanganan mual dan muntah pada perawatan paliatif.

Migren
Lihat penanganan mual dan muntah yang berhubungan dengan migren.

Obat lain untuk penyakit Meniere Betahistin telah digunakan sebagai terapi khusus penyakit Meniere

Motion sickness (Mabuk Perjalanan) Antiemetik sebaiknya diberikan sebelum terjadi mabuk perjalanan bukan setelah mual atau muntah telah mulai terjadi. Obat yang paling efektif mencegah mabuk perjalanan adalah hiosin. Beberapa antihistamin sedatif kurang efektif terhadap mabuk perjalanan, namun biasanya lebih dapat ditoleransi daripada hiosin. Bila efek sedasi lebih diinginkan, maka prometazin dapat digunakan, namun antihistamin dengan efek sedasi lebih kecil seperti siklizin atau sinarizin lebih disukai. Antagonis 5HT3, domperidon, metoklopramid, dan fenotiazin (kecuali antihistamin fenotiazin prometazin) tidak efektif untuk mengatasi mabuk perjalanan.

Gangguan vestibular lainnya
Penanganan penyakit vestibular ditujukan pada penyebab yang mendasari termasuk mengatasi gejala gangguan keseimbangan serta mual dan muntah. Vertigo dan mual yang terkait dengan penyakit Meniere dan operasi telinga tengah dapat sulit diobati.

Betahistin adalah suatu analog histamin dan di klaim mengurangi tekanan endolimfatik dengan cara memperbaiki mikrosirkulasi. Betahistin digunakan untuk terapi vertigo, tinitus dan hilang pendengaran/tuli akibat penyakit Meniere.

Diuretik, baik tunggal maupun dikombinasikan dengan upaya diet/restriksi garam dapat bermanfaat pada vertigo yang terkait dengan penyakit Meniere. Antihistamin (seperti sinarizin) dan fenotiazin (seperti proklorperazin) efektif baik untuk profilaksis maupun terapi vertigo. 

Untuk saran bagaimana menghindari peresepan obat yang tidak tepat (terutama fenotiazin) untuk pusing pada lansia, lihat Penggunaan obat pada lansia (Bagian Pedoman Umum).

Kemoterapi sitotoksik
Untuk penanganan mual dan muntah yang diinduksi oleh pemberian kemoterapi.

Perawatan paliatif
Lihat penanganan mual dan muntah pada perawatan paliatif.

Migren
Lihat penanganan mual dan muntah yang berhubungan dengan migren.

Obat lain untuk penyakit Meniere Betahistin telah digunakan sebagai terapi khusus penyakit Meniere.