4.3.1 Antidepresan Trisiklik dan Sejenisnya

Bagian ini mencakup antidepresan trisiklik dan juga obat dengan struktur cincin 1, 2, dan 4 dengan kegunaan yang hampir sama. Obat ini paling efektif untuk mengobati depresi endogen sedang sampai berat yang berkaitan dengan perubahan psikomotor dan fisiologis seperti hilangnya nafsu makan dan gangguan tidur; perbaikan pada pola tidur adalah manfaat pertama pengobatan. Karena obat ini memerlukan interval selama 2 minggu sebelum memberi aksi antidepresan, terapi elektrokonvulsif mungkin diperlukan pada depresi yang berat jika keterlambatan sangat berbahaya atau tidak dapat ditoleransi, Beberapa antidepresan trisiklik juga efektif untuk terapi panic disorder.

Dosis. Kira–kira 10 sampai 20% pasien mengalami kegagalan dalam memberikan respon terhadap antidepresan trisiklik dan sejenisnya dan dosis yang tidak cukup mungkin merupakan penyebab dari beberapa kegagalan ini. Penting untuk menggunakan dosis yang cukup tinggi untuk pengobatanyang efektif, namun tidak terlalu tinggi hingga menimbulkan efek toksik. Dosis rendah sebaiknya digunakan untuk pengobatan awal pada pasien lansia (lihat pada efek samping di bawah). Pada sebagian besar pasien, waktu paruh antidepresan trisiklik yang panjang memungkinkan obat dapat diberikan satu kali sehari, biasanya pada malam hari.

Pilihan. Obat antidepresan trisiklik dan sejenisnya dapat dibagi menjadi kelompok yang memiliki sifat sedatif dan yang kurang sedatif. Pasien dengan agitasi dan kecemasan cenderung memberikan respon terbaik pada senyawa yang sedatif sedangkan pasien apatis dan pasien yang mengalami penghentian obat akan lebih baik diberi terapi obat yang kurang sedatif. Antidepresan dengan efek sedatif meliputi amitriptilin, klomipramin, dosulepin (dotiepin), doksepin, maprotilin, mianserin, trazodon, dan trimipramin. Yang bersifat kurang sedatif seperti amoksapin, imipramin, lofepramin dan nortriptilin. Imipramin merupakan obat yang relatif aman dan efektif, namun imipramin memiliki efek samping antimuskarinik dan efek samping pada jantung yang lebih menonjol dibandingkan dengan obat-obat seperti doksepin, mianserin dan trozadon; hal ini mungkin penting untuk pasien secara individual. Amitriptilin dan dosulepin (dotiepin) efektif, namun obat–obat tersebut berbahaya pada dosis berlebih (lihat dosis berlebih di bawah) dan tidak dianjurkan untuk terapi depresi. Lofepramin mempunyai efek samping antimuskarinik dan efek samping sedatif yang lebih rendah dan tidak terlalu berbahaya pada dosis berlebih; namun, kadang–kadang dikaitkan dengan toksisitas hati. Amoksapin sejenis dengan antipsikotik loksapin dan efek sampingnya meliputi tardive dyskinesia. Untuk perban- dingan antidepresan trisiklik dan sejenisnya dengan SSRI dan antidepresan sejenis dan penghambat MAO, lihat bagian 4.3.

Anak dan Dewasa. Bukti efikasi antidepresan trisiklik untuk pengobatan depresi pada anak-anak belum diketahui dengan pasti. Umumnya penggunaan antidepresan trisiklik sebaiknya dihindari untuk pengobatan depresi pada anak. Pengobatan sebaiknya dilakukan oleh dokter spesialis dan melibatkan ahli terapi psikologis.

Efek samping. Aritmia dan blokade jantung kadang-kadang menyertai penggunaan antidepresan trisiklik khususnya amitriptilin, dan mungkin menjadi salah satu faktor penyebab kematian tiba-tiba pada penderita penyakit jantung. Obat-obat tersebut kadang dikaitkan dengan konvulsi (oleh karena itu sebaiknya diresepkan dengan hati-hati pada epilepsi karena memiliki ambang batas konvulsi yang lebih rendah). Reaksi hematologik dan hepatik mungkin terjadi dan khususnya dikaitkan dengan pemberian mianserin.
Efek samping lain dari antidepresan trisiklik dan sejenisnya meliputi mengantuk, mulut kering, pandangan kabur, konstipasi, dan retensi urin (semua karena aktivitas antimuskarinik) dan berkeringat. Pasien sebaiknya diyakinkan untuk terus melanjutkan pengobatan meskipun efek samping mungkin muncul. Efek samping tersebut dapat dikurangi jika dosis yang diberikan mula-mula rendah dan kemudian dinaikkan secara bertahap, namun hal ini harus diseimbangkan dengan kebutuhan untuk mencapai efek terapetik secepat mungkin. Pengenalan secara bertahap terhadap pengobatan ini penting khususnya pada pasien lansia, karena efek hipotensif dari obat-obat ini menyebabkan serangan pusing dan bahkan sinkop. Efek samping lain pada pasien lansia adalah hiponatremia. Sindroma keganasan neuroleptik dapat terjadi walau sangat jarang.

Dosis berlebih. Antidepresan trisiklik sebaiknya diresepkan dalam jumlah yang terbatas untuk satu waktu tertentu karena efek obat-terhadap kardiovaskular berbahaya pada dosis berlebih. Khususnya dosis berlebih karena dosulepin (dotiepin) dan amitriptilin dapat berakibat fatal.

Penghentian obat. Jika memungkinkan penghentian antidepresan trisiklik dan sejenisnya sebaiknya dilakukan secara perlahan.

Interaksi.Antidepresan trisiklik dan sejenisnya (atau SSRI atau antidepresan sejenis) baru boleh mulai diberikan 2 minggu setelah pemberian penghambat MAO dihentikan (3 minggu apabila yang akan diberikan adalah klomipramin atau imipramin). Sebaliknya, penghambat MAO baru boleh diberikan setelah antidepresan trisiklik dan sejenisnya dihentikan (kurang lebih 7-14 hari, atau 3 minggu pada kasus dengan klomipramin atau imipramin). Untuk interaksi antidepresan trisiklik lihat Lampiran 1.