3.2 Kortikosteroid

Kortikosteroid digunakan untuk manajemen penyakit saluran napas yang reversibel dan tidak ireversibel. Penggunaan kortikosteroid inhalasi selama 3-4 minggu dapat membantu   membedakan asma dari penyakit paru obstruktif kronik; perbaikan yang jelas dalam 3-4 minggu menunjukkan asma. Jika kortikosteroid inhalasi menyebabkan batuk, pemakaian agonis beta-2 sebelumnya dapat membantu.

Asma Kortikosteroid efektif untuk asma, karena mengurangi inflamasi saluran napas (menyebabkan mengurangi udem dan sekresi mukus ke dalam saluran napas). Kortisteroid inhalasi dianjurkan sebagai terapi profilaksis asma pada pasien yang menggunakan agonis adrenoseptor beta-2 tiga kali seminggu atau lebih atau jika gejala asma mengganggu tidur lebih dari satu kali seminggu atau jika pasien mengalami eksaserbasi dalam 2 tahun terakhir dan memerlukan kortikosteroid sistemik atau nebulisasi bronkodilator (lihat tabel Tatalaksana Asma Kronik). Penggunaan kortikosteroid inhalasi secara regular akan menurunkan risiko eksaserbasi asma (lihat Tabel 3.1 tata laksana asma kronik).

Inhalasi kortikosteroid harus digunakan secara teratur untuk memberikan manfaat maksimal; berkurangnya gejala biasanya terjadi 3-7 hari sejak mulai pemberian. Beklometason dipropionat, budesonid, flutikason propionat dan mometason furoat memiliki efektifitas yang sama. Kombinasi adrenoseptor beta-2 kerja panjang dengan kortikosteroid mungkin bermanfaat bagi pasien yang telah stabil dengan masing-masing komponen dalam proporsi yang sama. Pasien yang mendapatkan terapi kortikosteroid oral jangka panjang dapat diubah ke terapi inhalasi kortikosteroid tetapi perubahannya harus dilakukan secara perlahan, dengan pengurangan dosis oral dilakukan secara bertahap, dan pada saat asma dapat dikendalikan dengan baik. Kortikosteroid inhalasi dosis tinggi dapat diresepkan untuk pasien yang hanya memberi respons sebagian terhadap dosis standar kortikosteroid inhalasi dan agonis adrenoseptor beta-2 kerja panjang atau bronkodilator kerja panjang lainnya. Dosis tinggi harus dilanjutkan hanya jika jelas memberikan manfaat lebih dibandingkan dosis rendah. Rekomendasi dosis maksimal kortikosteroid inhalasi secara umum tidak boleh dilampaui, tetapi jika diperlukan dosis yang lebih tinggi (flutikason di atas 500 mikrogram dua kali sehari pada dewasa atau 200 mikrogram dua kali sehari pada anak 4–16 tahun), harus dimulai dan disupervisi oleh dokter spesialis.

Terapi kortikosteroid sistemik mungkin diperlukan selama periode infeksi atau jika asma memburuk, yang memerlukan dosis lebih tinggi dan akses inhalasi obat ke saluran napas yang kecil terhambat; pasien mungkin memerlukan kortikosteroid tablet.

Perhatian: Kortikosteroid inhalasi digunakan dengan hati-hati pada tuberkulosis aktif maupun tidak aktif; terapi sistemik mungkin diperlukan selama periode stres atau jika obstruksi jalan napas atau mukus menghambat masuknya obat ke saluran napas yang kecil. Kemungkinan terjadinya bronkospasme paradoksikal (hentikan terapi dan gunakan terapi alternatif) harus diingat-bronkospasme ringan dapat dicegah dengan inhalasi agonis adrenoseptor beta-2 kerja pendek (atau dengan pindah dari inhalasi aerosol ke inhalasi serbuk).

Efek samping kortikosteroid inhalasi: Inhalasi kortikosteroid mempunyai efek sistemik yang lebih ringan dibandingkan kortikosteroid oral, tetapi telah dilaporkan adanya efek samping. Dosis inhalasi yang lebih tinggi selama periode yang panjang dapat memacu supresi adrenal, sehingga setiap pasien yang menggunakan dosis tinggi harus dimonitor secara ketat penggunaan kortikosteroidnya, terutama pada kondisi   yang dapat menyebabkan stres (misal operasi). Inhalasi kortikosteroid pada anak- anak telah dikaitkan dengan krisis adrenal dan koma, dosis yang berlebihan harus dihindari, terutama flutikason yang harus diberikan dalam dosis 50-100 mcg dua kali sehari dan tidak boleh melampaui 200 mcg dua kali sehari.

Kepadatan mineral tulang menurun pada penggunaan inhalasi dosis tinggi jangka lama, yang menyebabkan pasien mengalami osteoporosis. Karena itu, lebih baik jika dosis inhalasi tidak melebihi dosis yang diperlukan untuk pasien asma tetap terkontrol dengan baik. Pengobatan dengan kortikosteroid inhalasi dapat dihentikan sesudah eksaserbasi ringan selama pasien mengetahui bahwa jika serangan asma memburuk atau peak flow turun, terapi perlu diberikan kembali.

Retardasi pertumbuhan pada anak sehubungan dengan terapi kortikosteroid oral, tidak menjadi masalah yang bermakna dengan dosis yang dianjurkan pada terapi inhalasi, walaupun kecepatan pertumbuhan awal mungkin terhambat, tetapi tidak menghalangi tercapainya tinggi badan normal setelah dewasa. Akan tetapi monitoring tinggi badan anak yang mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang perlu dilakukan. Jika didapatkan hambatan pertumbuhan, dirujuk ke dokter anak.

Pemberian kortikosteroid inhalasi harus menggunakan alat spacer volume besar untuk anak di bawah 5 tahun (lihat 3.1.5); tapi juga berguna untuk anak yang lebih besar dan orang dewasa terutama jika dibutuhkan dosis besar. Spacer meningkatkan deposisi dalam saluran napas dan mengurangi deposisi orofaring.

Peningkatan risiko glaukoma dan katarak terjadi pada penggunaan kortikosteroid inhalasi dosis besar jangka panjang. Suara serak dan kandidiasis di mulut atau tenggorokan telah dilaporkan, biasanya hanya terjadi pada dosis tinggi. Reaksi hipersensitivitas (termasuk kemerahan dan angiodema) jarang dilaporkan. Efek samping lain yang dilaporkan sangat jarang adalah ansietas, depresi, gangguan tidur, dan perubahan perilaku termasuk hiperaktivitas dan iritabilitas.

Kandidiasis. Kandidiasis oral dapat dikurangi dengan penggunaan spacer, dan memberikan respons terhadap lozenges anti fungal tanpa menghentikan terapi – membilas mulut dengan air (atau membersihkan gigi anak) setelah inhalasi juga dapat membantu.

Kortikosteroid oral Serangan akut asma diterapi dengan kortikosteroid oral jangka pendek dimulai dengan dosis tinggi, misal prednisolon 40-50 mg per hari selama beberapa hari.

Pasien yang asmanya memburuk dengan cepat, biasanya memberikan respon yang cepat dengan kortikosteroid. Dosis dapat dihentikan secara tiba-tiba pada asma eksaserbasi ringan, tetapi harus diturunkan secara bertahap pada asma yang sukar dikendalikan, untuk mengurangi kemungkinan relaps yang serius. Pada penggunaan kortikosteroid sebagai pengobatan darurat pada asma akut berat, lihat Tabel 3.2.

Pada asma kronik lanjut, bila respons terhadap obat antiasma yang lain tidak mencukupi, pemberian kortikosteroid oral lebih lama mungkin dibutuhkan. Pada kasus semacam ini inhalasi kortikosteroid dosis tinggi perlu dilanjutkan untuk mengurangi pemberian per oral. Pada penyakit paru obstruktif kronik prednisolon 30 mg sehari sebaiknya diberikan selama 7-14 hari; pengobatan dapat dihentikan secara tiba-tiba. Terapi dengan prednisolon oral jangka panjang tidak bermanfaat dan terapi pemeliharaan tidak dianjurkan.  Kortikosteroid oral biasanya diberikan sebagai dosis tunggal pada pagi hari untuk mengurangi gangguan terhadap sekresi kortisol harian. Dosis sebaiknya selalu dititrasi ke dosis terendah yang dapat mengendalikan gejala. Pengukuran arus puncak secara teratur membantu untuk mendapatkan dosis optimal.

Pemberian selang sehari tidak begitu berhasil dalam tata laksana asma orang dewasa karena kondisi dapat memburuk selama 24 jam kedua. Jika dicoba untuk memulai terapi dengan cara ini, fungsi paru harus dimonitor selama 48 jam.

Untuk penggunaan injeksi hidrokortison pada terapi darurat asma akut berat, lihat Tabel 3.2.

Monografi: 

BEKLOMETASON DIPROPIONAT

Indikasi: 

profilaksis asma, terutama jika tidak sepenuhnya teratasi oleh bronkodilator atau kromoglikat.

Peringatan: 

lihat keterangan di atas; juga tuberkulosis aktif atau diam; mungkin perlu mengembalikan terapi sistemik selama periode stres atau jika jalan udara terganggu atau mukus menghalangi akses obat ke jalan udara yang lebih kecil.

BRONKOSPASMUS PARADOKSIKAL. Potensi munculnya bronkospasmus paradoksikal (sehingga pengobatan harus dihentikan dan diberikan terapi alternatif) harus betul-betul diperhatikan jika ringan bisa dicegah dengan menghirup stimulan beta-2-adrenoseptor (atau dengan beralih dari inhalasi aerosol ke inhalasi serbuk kering).

Efek Samping: 

lihat keterangan di atas; suara serak dan kandidiasis di mulut atau tenggorokan (biasanya hanya pada dosis tinggi); ruam (jarang).

KANDIDIASIS. Kandidiasis bisa dikurangi dengan menggunakan spacer, lihat keterangan di atas, dan respon terhadap lozenges, anti fungi, lihat 12.3.2 tanpa penghentian terapi juga bisa membantu dengan cara berkumur-kumur dengan air (atau pada anak bersihkan giginya) setelah menghirup satu dosis.

Dosis: 

aerosol inhalasi: 200 mcg 2 kali sehari atau 100 mcg 3-9 kali sehari (pada kondisi lebih berat dosis awal 600-800 mcg per hari).

Anak: 50-100 mcg 2-4 kali sehari atau 100-200 mcg 2 kali sehari.

BUDESONID

Indikasi: 

Asma bronkial

Peringatan: 

Lihat keterangan di atas: juga tuberkulosis aktif atau diam; mungkin perlu mengembalikan terapi sistemik selama periode stres atau jika jalan udara tuberkulosis, infeksi jamur dan virus pada saluran pernafasan, penurunan fungsi hati, penurunan pertumbuhan tinggi badan yang bersifat sementara, kehamilan, timbulnya gejala rinitis, eksim, nyeri otot dan sendi karena penggantian terapi dari steroid oral.

Interaksi: 

Simetidin: menghambat metabolisme budesonid.

Efek Samping: 

Iritasi ringan pada tenggorokan, batuk, suara serak, infeksi kandida pada orofaring, reaksi hipersensitivitas, reaksi kulit seperti urtikaria, kemerahan, dermatitis, bronkospasme, angiodema, reaksi anafilaktik, gugup, gelisah, depresi. Jarang: gejala efek glukokortikoid seperti hipofungsi kelenjar adrenal, dan berkurangnya kecepatan pertumbuhan.

Dosis: 

Terapi inhalasi glukokortikoid telah dimulai, asma berat, pengurangan dosis atau pemberhentian glukokortikoid oral: dewasa, 200-1200 mcg perhari, terbagi ke dalam 2-4 pemberian. Dosis pemeliharaan 200-400 mcg dua kali sehari pagi dan malam, dapat ditingkatkan hingga 1200 mcg pada asma berat.

FLUTIKASON PROPIONAT

Indikasi: 

Profilaksis dan pengobatan rinitis alergik musiman, termasuk hay fever dan rinitis alergik tahunan, profilaksis dan terapi asma.

Peringatan: 

Anak, kehamilan, pengobatan terdahulu dengan kortikosteroid per oral, pemberian dengan ritonavir, infeksi lokal pada saluran napas, penghentian pengobatan sistemik dan mulai pengobatan intranasal, pemberian dosis besar dalam jangka panjang, pneumonia.

Interaksi: 

Ritonavir: penggunaan bersama flutikason intranasal harus dihindari karena menimbulkan efek sistemik kortikosteroid seperti sindroma Cushing dan menekan fungsi ginjal. Ketokonazol: meningkatkan paparan sistemik terhadap flutikason propionat.

Kontraindikasi: 

Hipersensitivitas.

Efek Samping: 

Sangat umum: epistaksis, kandidiasis mulut dan kerongkongan. Umum: sakit kepala, rasa tidak enak, bau tidak enak, hidung kering, iritasi hidung, tenggorokan kering, iritasi tenggorokan, pneumonia, suara serak, luka memar. Tidak umum: reaksi hipersensitif kutan. Sangat jarang: reaksi hipersensitivitas, reaksi anafilaksis, bronkospasme, ruam kulit, udem pada wajah atau lidah, glaukoma, peningkatan tekanan intraokular, katarak, perforasi dinding hidung, sesak napas, anafilaktik, sindroma Cushing, keterlambatan pertumbuhan, penurunan densitas mineral tulang, hiperglikemia, gelisah, gangguan tidur dan perubahan sikap termasuk hiperaktivitas dan iritabilitas.

Dosis: 

Rinitis alergik. Dewasa dan anak di atas 12 tahun, 100 mcg (2 semprotan) ke dalam tiap lubang hidung 1 kali sehari disarankan pagi hari, dapat ditingkatkan hingga 2 kali sehari, dosis maksimum per hari tidak lebih dari 200 mcg (4 semprotan) tiap lubang hidung. Anak 4-11 tahun, 50 mcg (1 semprotan) ke dalam tiap lubang hidung 1 kali sehari, dapat ditingkatkan 2 kali sehari, dosis maksimum per hari tidak lebih dari 2 semprotan tiap lubang hidung. Asma. Dewasa dan anak di atas 16 tahun, 100 – 1000 mcg 2 kali sehari, dosis awal asma ringan 100 – 250 mcg 2 kali sehari, asma sedang 250 – 500 mcg 2 kali sehari, asma berat 500 – 1000 mcg 2 kali sehari. Anak di atas 4 tahun, 50 – 100 mcg 2 kali sehari. Anak 1-4 tahun, 100 mcg 2 kali sehari.

MOMETASON FUROAT MONOHIDRAT

Indikasi: 

rhinitis seasonal dan menahun terutama pada alergi sedang sampai berat yang menetap pada anak usia di atas 3 tahun.

Peringatan: 

infeksi mukosa hidung, pembedahan hidung, trauma karena menggunakan kortikosteroid nasal aktif, tuberkulosis, infeksi jamur dan bakteri yang tidak dirawat, infeksi viral sistemik, herpes simplek okular, hamil dan menyusui.

Kontraindikasi: 

hipersensitif terhadap mometason furoat, infeksi hidung lokal.

Efek Samping: 

epistaksis (frank bleeding, blood tinged mucus, blood fleck), faringitis, rasa seperti terbakar pada hidung, sakit kepala, kurang umum palpitasi.

Dosis: 

rhinitis seasonal atau menahun: inisial priming 6-7 aktuasi (tiap aktuasi 100 mcg mometason furoat suspensi mengandung 50 mcg mometason furoat).

Profilaksis atau terapi pada: 2 spray (tiap nostril mengandung 200 mcg) 1 kali sehari jika gejala terkontrol.

Anak di atas 12 tahun: 1 spray (tiap nostril mengandung 100 mcg) satu kali sehari jika gejala tidak terkontrol ditingkatkan menjadi 2 spray (total 400 mcg).

Anak 3-11 tahun dosis rekomendasi: 50 mcg/ spray dalam tiap nostril 1 kali sehari (total 100 mcg).

Mula kerja signifikan setelah 12 jam pemberian pertama, manfaat lengkap didapat setelah 48 jam.