3.1.5 Inhalasi dan Nebulisasi

Peak flow meter
Pengukuran arus puncak (peak flow) sangat membantu pasien yang kurang peka sehingga lambat mendeteksi memburuknya asma, dan juga digunakan untuk pasien dengan asma sedang atau berat. Rentang standar peak flow meter dapat diterapkan untuk anak dan dewasa; peak flow meter dengan rentang rendah sesuai untuk aliran udara yang sangat terbatas pada anak dan dewasa. Pasien harus diberi petunjuk yang jelas tentang tindakan yang harus diambil jika angka peak flow turun di bawah level tertentu. Pasien dapat dianjurkan untuk mengatur terapinya sendiri (dalam batas tertentu) sesuai dengan perubahan pada angka peak flow.

Alat-alat Inhalasi
Alat-alat inhalasi antara lain inhaler dosis terukur bertekanan, inhaler breath actuated dan inhaler serbuk kering. Banyak pasien dapat diajari untuk menggunakan inhaler dosis terukur bertekanan secara efektif, tetapi anak dan lansia mengalami kesulitan menggunakan alat tersebut. Spacer devices dapat membantu mereka karena alat tersebut tidak membutuhkan koordinasi antara penekanan dengan inhalasi dan efektif bahkan untuk anak di bawah 5 tahun. Alternatif lain, yaitu breath-actuated inhaler atau inhaler serbuk kering (yang diaktifkan oleh inhalasi pasien) dapat digunakan tetapi kurang cocok untuk anak kecil. Terkadang menyebabkan batuk.

Pasien harus diberi petunjuk dengan hati-hati untuk menggunakan inhaler dan penting untuk memeriksa bahwa inhaler digunakan secara benar karena teknik inhalasi yang tidak memadai akan disalahartikan sebagai respons obat yang kurang.

Spacer devices
Spacer devices tidak membutuhkan koordinasi antara penekanan inhaler dosis terukur bertekanan dengan inhalasi. Alat ini mengurangi kecepatan aerosol dan benturan pada orofaring; serta menambah waktu evaporasi aerosol sehingga semakin banyak partikel yang dapat terhirup dan terdeposisi di paru-paru. Ukuran spacer penting diperhatikan dan spacer yang lebih besar dengan katup satu arah adalah bentuk yang paling efektif. Alat ini terutama sangat berguna untuk pasien yang mengalami kesulitan dengan cara pemberian inhalasi, untuk anak, untuk pasien yang memerlukan dosis lebih tinggi, untuk asma nokturnal, dan untuk pasien yang cenderung terkena kandidiasis dengan pemakaian kortikosteroid inhalasi. Penting untuk meresepkan spacer device yang cocok dengan inhaler dosis terukur.

Cara pemakaian dan perawatan spacer device
Pasien harus menghirup dari spacer sesegera mungkin setelah penekanan/penyemprotan; disarankan penekanan dosis tunggal. Alat ini harus dibersihkan sekali sebulan dengan cara dicuci dengan detergen ringan, dibilas, dan kemudian dibiarkan kering di udara (jangan terlalu sering dibersihkan karena muatan eletrostatik dapat mempengaruhi penyampaian obat). Alat ini harus diganti setiap 6–12 bulan.

Nebuliser
Nebuliser mengubah bentuk larutan suatu obat menjadi aerosol untuk inhalasi. Alat ini digunakan untuk membawa dosis obat yang lebih besar ke saluran napas dibandingkan dengan penggunaan inhaler standar. Indikasi utama penggunaan nebuliser adalah untuk membawa:

  • Agonis adrenoseptor beta-2 atau ipratropium pada pasien dengan eksaserbasi akut asma atau penyakit paru obstruktif kronik.
  • Agonis adrenoseptor beta-2 atau ipratropium sebagai obat rutin pada pasien dengan asma berat atau obstruksi saluran napas reversibel yang teratasi dengan pengobatan rutin dalam dosis lebih tinggi.
  • Obat-obat profilaksis seperti kortikosteroid pada pasien yang tidak dapat menggunakan alat inhalasi lainnya (terutama pada anak kecil).
  • Antibiotik (seperti kolistin) pada pasien dengan infeksi purulen kronik (seperti pada fibrosis kistik atau bronkiektasis).
  • Pentamidin untuk profilaksis dan terapi pneumonia pneumosistik.

Proporsi larutan nebuliser yang mencapai paru-paru tergantung dari tipe nebuliser, dan walaupun dapat mencapai hingga 30%, namun lebih sering sekitar 10%, atau kadang di bawah 10%. Sisa larutan tertinggal di dalam nebuliser sebagai volume residual atau menempel pada bagian mulut (tube). Banyaknya larutan nebulisasi yang sampai ke saluran napas atau alveoli tergantung ukuran partikel. Partikel dengan diameter massa 1-5 mikron terdeposit dalam saluran napas sehingga sesuai untuk pengobatan asma. Ukuran partikel 1-2 mikron dibutuhkan untuk deposisi pentamidin dalam alveolar pada pengobatan infeksi pneumosistis. Oleh karena itu tipe nebuliser dipilih menurut deposisi yang dibutuhkan dan menurut viskositas larutan (larutan antibiotik biasanya mempunyai viskositas yang lebih besar). Beberapa nebuliser jet dapat meningkatkan obat yang masuk saat inspirasi, sehingga dapat meningkatkan efisiensi.

Pasien harus menyadari bahwa dosis bronkho-dilator yang diberikan secara nebulisasi jauh lebih tinggi dibandingkan dari inhaler aerosol. Disarankan agar nebulisasi bronkodilator diberikan pada pasien asma persisten kronik atau pada asma akut berat. Pada asma kronik, nebulisasi bronkodilator hanya digunakan untuk mengurangi sesak napas harian yang menetap. Penggunaan nebuliser pada asma persisten kronik hanya diberikan:

  • setelah peninjauan ulang diagnosis asma persisten kronik;
  • jika obstruksi aliran udara dapat diatasi secara signifikan dengan bronkodilator dan tanpa efek samping yang tidak dapat diterima;
  • setelah pasien dapat menggunakan inhaler tangan (tanpa spacer) dengan benar;
  • setelah bronkodilator dosis lebih tingi dari inhaler tangan (dengan spacer jika perlu) telah dicoba selama 2 minggu;
  • jika pasien mematuhi dosis dan frekuensi pemberian obat anti-inflamasi yang diresepkan termasuk pemberian rutin kortikosteroid inhalasi dosis tinggi.

Sebelum meresepkan nebuliser, uji coba di rumah sebaiknya dilakukan untuk memantau peak flow pada terapi standar selama 2 minggu dan terapi nebuliser selama 2 minggu. Jika diresepkan, pasien harus:

  • memperoleh instruksi yang jelas dari dokter, perawat khusus atau apoteker, tentang penggunaan nebuliser dan cara memantau peak flow;
  • diinstruksikan agar tidak mengatasi serangan akut di rumah tanpa mencari juga pertolongan;
  • menerima program edukasi;
  • kontrol rutin termasuk peak flow yang dipantau oleh dokter, perawat khusus atau fisioterapis.

Jet nebuliser
Alat ini digunakan lebih luas dibanding nebuliser ultrasonik. Sebagian besar jet nebuliser memerlukan kecepatan aliran gas optimum sebesar 6–8 liter/menit dan di rumah sakit dapat dijalankan dengan udara atau oksigen; pada asma akut nebuliser harus dijalankan dengan oksigen. Untuk penggunaan di rumah, silinder oksigen tidak memberikan kecepatan aliran yang memadai, sehingga diperlukan kompresor elektrik.

Pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik dan hiperkapnea, penggunaan oksigen dapat membahayakan sehingga nebuliser harus dijalankan dengan udara. Pada eksaserbasi penyakit paru obstruktif kronik, nebuliser harus dijalankan dengan udara bertekanan pada hiperkapnea atau asidosis. Jika oksigen diperlukan, harus diberikan secara simultan melalui kanula hidung.

Pengencer nebuliser
Nebulisasi dapat dilakukan dengan menggunakan larutan nebuliser yang tidak diencerkan atau perlu diencerkan sebelumnya. Pengencer yang biasa digunakan adalah larutan NaCl 0,9% steril.

Monografi: 

INDAKATEROL MALEAT

Indikasi: 

Pemeliharaan pengobatan bronkodilator dengan obstruksi aliran udara pada pasien dewasa COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease).

Peringatan: 

pasien dalam pengobatan dengan penghambat monoamin oksidase, anti depresan trisiklik atau obat yang memperpanjang interval QT;gangguan kardiovaskular; gangguan konvulsif atau hipertiroid; responsif terhadap agonis beta2-adrenergik.

Interaksi: 

obat simpatomimetik dapat meningkatkan efek samping indakaterol; turunan metilsantin, steroid, atau penghambat pompa kalium meningkatkan efek hipokalemia; penghambat beta-adrenergik melemahkan atau antagonis dengan obat ini. 

Kontraindikasi: 

Hipersensitif.

Efek Samping: 

nasofaringitis, sinusitis, infeksi saluran pernafasan atas, batuk, nyeri orofaring, rinorea, spasme otot, mialgia, nyeri tulang dan otot, edema perifer, nyeri dada dan penyakit jantung iskemik, diabetes melitus, hiperglikemia dan mulut kering.

Dosis: 

inhalasi: satu kali sehari dari kapsul yang mengandung 150 mcg indakaterol, menggunakan inhaler yang telah ditentukan. Kapsul tidak untuk ditelan. Dosis maksimum 300 mcg satu kali sehari. Peningkatan dosis hanya dapat dilakukan berdasarkan saran dokter. Inhalasi harus dilakukan pada waktu yang sama setiap harinya. Jika lupa atau ada dosis yang terlewat maka dosis berikutnya diberikan pada waktu yang sama pada hari berikutnya. Tidak ada penyesuaian dosis pada pasien lanjut usia, gangguan fungsi hati ringan sampai sedang, atau ganguan fungsi ginjal. Tidak direkomendasikan untuk pasien di bawah 18 tahun.

INDAKATEROL+GLIKOPIRONIUM

Indikasi: 

obstruksi paru kronik sedang dan berat yang tidak bisa diatasi dengan indakaterol tunggal atau glikopironium tunggal

Peringatan: 

asma, pengunaan akut, bronkospasma paradoksikal, glaukoma sudut sempit, retensi urin, kerusakan ginjal berat, gangguan kardiovaskular

Interaksi: 

interaksi obat kombinasi ini mengacu pada masing-masing komponen (Lampiran 1). 

Kontraindikasi: 

hipersensitivitas terhadap indakaterol atau glikopironium

Efek Samping: 

Sangat umum, ISPA. Umum, nasofaringitis, infeksi saluran kemih, sinusitis, rinitis, pusing, sakit kepala, batuk, nyeri orofaringeal termasuk iritasi tenggorok, dispepsia, karies pada gigi, nyeri otot skelet, pireksia, nyeri dada. Tidak umum, hipersensitivitas, diabetes melitus dan hiperglisemia, insomnia, paraestesia, glaukoma, penyakit jantung iskemi, fibrilasi atria, takikardia, palpitasi, epistaksis, mulut kering, pruritus/kemerahan, spasme otot, mialgia, obstruksi kandung kemih dan retensi urin, udem perifer, kelelahan.

Dosis: 

110 mcg indakaterol dan 50 mcg glikopironium satu kali sehari dengan menggunakan inhaler.