3.1 Antiasma dan Bronkodilator

Obat-obat yang digunakan dalam tata laksana asma antara lain teofilin, agonis adrenoseptor beta-2 (3.1.2.1), bronkodilator antimuskarinik (3.1.3), kortikosteroid (3.2), kromoglikat dan nedokromil, dan antagonis reseptor leukotrien (3.3).

Cara pemberian obat asma
Inhalasi Sediaan inhalasi diberikan langsung ke saluran napas, dosis yang digunakan lebih kecil dari obat yang diberikan secara oral sehingga efek samping dapat dikurangi. Inhalasi dosis terukur bertekanan merupakan metode pemberian yang efektif dan nyaman sebagai obat asma. Spacer devices dapat memperbaiki penerimaan obat terutama pada penderita yang mengalami kesulitan menggunakan inhalasi dosis terukur bertekanan dan anak-anak; spacer juga mengurangi efek samping lokal yang tidak diinginkan akibat kortikosteroid inhalasi. Juga tersedia breath actuated inhaler dan serbuk inhalasi.

Larutan untuk nebulisasi digunakan pada asma akut berat. Obat ini diberikan selama sekitar 10 menit dengan menggunakan nebuliser; nebulisasi di rumah sakit biasanya menggunakan oksigen. Sedangkan kompresor elektrik sesuai untuk penggunaan di rumah. Oral Rute pemberian oral digunakan untuk pasien yang tidak dapat menggunakan cara inhalasi. Efek samping sistemik pada pemberian oral lebih sering muncul dibanding inhalasi. Obat yang diberikan secara oral antara lain agonis adrenoseptor beta-2, kortikosteroid, teofilin dan antagonis reseptor leukotrien.

Parenteral Injeksi agonis adrenoseptor beta-2, kortikosteroid, dan aminofilin digunakan untuk asma akut berat jika pemberian nebulasi tidak memadai atau tidak sesuai. Jika pasien dirawat di rumah, segera dibawa ke rumah sakit.

Tata laksana Asma Kronik pada Dewasa dan Anak, lihat Tabel 3.1.
Tata laksana Asma Akut Berat pada Dewasa dan Anak, lihat Tabel 3.2.

Kehamilan dan Menyusui Penting untuk diingat bahwa asma harus dikontrol dengan baik selama kehamilan, supaya tidak mempengaruhi kehamilan, persalinan, atau janin. Obat asma sebaiknya diberikan secara inhalasi untuk meminimalkan pajanan pada janin.

Eksaserbasi berat asma dapat berefek buruk pada kehamilan dan harus segera diobati dengan pengobatan konvensional, termasuk kortikosteroid secara oral atau parenteral dan nebulisasi agonis beta-2 selektif. Prednisolon merupakan kortikosteroid terpilih untuk pemberian oral karena kadar prednisolon yang mencapai fetus sangat rendah. Oksigen segera diberikan untuk menjaga saturasi agar oksigen arteri tetap di atas 95% dan mencegah hipoksia pada ibu dan janin. Inhalasi teofilin dan prednisolon dapat digunakan seperti biasa pada masa menyusui.

Asma akut berat
Asma berat dapat berakibat fatal, dan harus segera diobati semaksimal mungkin. Keadaan ini ditandai dengan dispnea persisten yang tidak dapat diatasi dengan bronkodilator, kelelahan, nadi cepat (lebih dari 110/menit), dan puncak arus ekspirasi sangat rendah. Pada asma yang semakin parah, bising napas mungkin tidak terdengar. Pasien- pasien seperti ini harus diberi oksigen (bila tersedia) dan salbutamol atau terbutalin secara nebulisasi dan diikuti kortikosteroid dosis tinggi-untuk dewasa prednisolon peroral 30-60 mg atau hidrokortison injeksi intravena 200 mg (sebagai Na suksinat); untuk anak, prednisolon peroral 1-2 mg/kg bb (1-4 tahun maksimal 20 mg, 5-15 tahun maksimal 40 mg) atau hidrokortison injeksi intravena 100 mg; jika muntah, pemberian awal disarankan secara parenteral. Lihat Tabel 3.2 Tata laksana Asma Akut Berat pada Dewasa dan Anak.

Bila respon tidak begitu baik, perlu dipertimbangkan pemberian ipratropium nebulisasi (lihat 3.1.2). Sebagian besar pasien tidak memerlukan atau tidak mendapat manfaat dari penambahan intravena aminofilin atau agonis beta-2, karena efek samping yang lebih besar dibanding nebulisasi agonis beta-2. Pada pasien yang belum menerima teofilin, pemberian aminofilin infus intravena lambat mungkin akan membantu.

Pengobatan selanjutnya untuk pasien seperti di atas lebih aman dilakukan di rumah sakit, dimana peralatan resusitasi tersedia. Pengobatan tidak boleh ditunda dengan alasan untuk penelitian, pasien tidak boleh diberi penenang dan kemungkinan adanya pneumotoraks perlu dipertimbangkan.

Bila kondisi pasien memburuk walaupun pengobatan farmakologik telah diberikan, mungkin diperlukan ventilasi tekanan positif secara intermiten.

Penyakit paru obstruksi kronik
Berhenti merokok mengurangi progresivitas penurunan fungsi paru pada penyakit paru obstruksi kronis (PPOK, bronkhitis kronis atau emfisema). Infeksi menyebabkan komplikasi penyakit paru obstruksi kronis dan dapat dicegah dengan vaksinasi (vaksin pneumonokokal dan vaksin influenza).

Dosis tinggi kortikosteroid inhalasi atau kortikosteroid oral perlu dicobakan pada pasien dengan obstruksi saluran napas derajat sedang untuk menjamin bahwa asma tidak diabaikan.

Penyakit paru obstruksi kronis dapat ditolong dengan inhalasi agonis beta-2 atau bronkodilator antimuskarinik kerja pendek seperlunya.

Jika obstruksi saluran napas semakin parah, inhalasi bronkodilator antimuskarinik secara reguler harus ditambahkan. Pada pasien yang tetap simtomatik atau yang mengalami dua kali atau lebih eksaserbasi dalam setahun, perlu ditambahkan agonis beta-2 kerja panjang. Teofilin dapat digunakan jika gejala masih ada setelah pemberian bronkodilator kerja pendek atau agonis beta-2 kerja panjang atau bronkodilator antimuskarinik kerja panjang atau jika pasien tidak dapat menggunakan terapi inhalasi.

Mukolitik dapat digunakan pada pasien dengan batuk produktif yang kronis.

Pada penyakit paru obstruksi kronis derajat sedang atau berat sebaiknya dicoba kombinasi agonis beta-2 kerja panjang dan kortikosteroid inhalasi. Pengobatan kombinasi perlu dihentikan jika setelah 4 minggu tidak ada perbaikan. Terapi oksigen jangka panjang memperpanjang ketahanan hidup (survival) pada pasien penyakit paru obstruksi kronis berat dan hipoksemia.

Pada eksaserbasi penyakit paru obstruksi kronis dapat digunakan nebulisasi bronkodilator dengan penambahan oksigen jika diperlukan. Penggunaan kortikosteroid oral jangka pendek perlu diberikan jika peningkatan gangguan bernapas mengganggu aktivitas sehari-hari. Terapi antibakteri perlu diberikan jika sputum purulen atau jika ada tanda-tanda infeksi lain.

Croup
Croup ringan pada umumnya sembuh sendiri, tetapi kortikosteroid dosis tunggal (misalnya deksametason oral 150 mcg/kg bb) secara oral bisa bermanfaat. Croup yang lebih parah (atau croup ringan dengan komplikasi) sebaiknya dibawa ke rumah sakit, dan sebelumnya diberikan dosis tunggal kortikosteroid (misalnya deksametason oral 150 mcg/kg bb). Pada saat di rumah sakit, pemberian deksametason 150 mcg/kg bb secara oral atau injeksi atau budesonid 2 mg secara nebulisasi akan mengurangi gejala, jika diperlukan dosis dapat diulang setelah 12 jam. Pada croup berat yang tidak dapat diatasi dengan kortikosteroid, perlu diberikan larutan adrenalin 1:1000 (1 mg/mL) dengan dosis 400 mcg/kg bb (maksimum 5 mg) dengan pemantauan yang ketat dan diulang setelah 30 menit jika perlu. Efek adrenalin secara nebulisasi ini akan bertahan 2-3 jam dan pasien anak perlu dipantau dengan hati-hati terhadap obstruksi berulang.

Tabel 3.1: TATA LAKSANA ASMA KRONIK PADA DEWASA DAN ANAK

Asma kronik: dewasa dan anak usia sekolah

Asma kronik anak di bawah 5 tahun

Tahap 1: Kadang bisa diatasi dengan bronkodilator

Inhalasi agonis beta-2 kerja pendek seperlunya (sampai 1 kali/hari)

Catatan: Pindah ke tahap 2 jika dibutuhkan 3 kali seminggu atau lebih atau jika terjadi gejala pada malam hari lebih dari 1 kali seminggu atau eksaserbasi pada 2 tahun terakhir yang memerlukan kortikosteroid sistemik atau nebulisasi bronkodilator, periksa kepatuhan dan teknik pemakaian inhalasi

Tahap 1: Kadang bisa diatasi dengan bronkodilator

Agonis beta-2 kerja pendek seperlunya (tidak lebih dari 1 kali sehari)

Catatan: Jika dimungkinkan penggunaan inhalasi (pemberian melalui mulut kurang efektif dan lebih banyak efek samping); awasi kepatuhan, teknik dan ketepatan alat inhaler

Pindah ke tahap 2 kebutuhan menjadi 3 kali seminggu atau lebih atau jika terjadi gejala malam hari lebih dari 1 kali seminggu atau terjadi eksaserbasi pada 2 tahun terakhir

Tahap 2: Terapi pencegahan dengan inhalasi rutin

Inhalasi agonis beta-2 kerja pendek seperlunya

ditambah

inhalasi rutin kortikosteroid dosis standar

Tahap 2: Terapi pencegahan dengan inhalasi rutin

Inhalasi agonis beta-2 kerja pendek seperlunya

ditambah

inhalasi rutin kortikosteroid dengan dosis standar,

atau (jika kortikosteroid tidak dapat digunakan) antagonis reseptor leukotrien atau teofilin

Tahap 3: Inhaler kortikosteroid + inhaler agonis beta-2 kerja panjang

Inhalasi agonis beta-2 kerja pendek seperlunya

ditambah

inhalasi rutin kortikosteroid dosis standar

ditambah

inhalasi rutin agonis beta-2 kerja panjang (salmeterol atau formoterol) hentikan pemakaian jika tidak ada respon

Jika asma tidak terkontrol
Tingkatkan dosis kortikosteroid inhalasi sampai dosis standar tertinggi

Jika asma masih tidak terkontrol
Tambahkan salah satu dari:
Antagonis reseptor leukotrien
Teofilin oral lepas lambat
Agonis beta-2 oral lepas lambat

Tahap 3: Tambahan pengobatan
Anak 2-5 tahun

Inhalasi agonis beta-2 kerja pendek seperlunya

ditambah

Inhalasi rutin kortikosteroid dosis standar

ditambah

Antagonis reseptor leukotrien

Anak di bawah 2 tahun rujuk pada spesialis anak

Tahap 4: Inhalasi kortikosteroid dosis tinggi + bronkodilator rutin

Inhalasi agonis beta-2 kerja pendek seperlunya
Bersama dengan

Inhalasi rutin kortikosteroid dosis tinggi

ditambah

Inhalasi agonis beta-2 kerja panjang

ditambah

Pada dewasa yang mengalami 6 minggu pengobatan:

dapat digunakan salah satu atau lebih dari pengobatan berikut:
Antagonis reseptor leukotrien Teofilin oral lepas lambat Agonis beta-2 oral lepas lambat

  
 Tahap 4: Asma yang tidak terkendali Rujuk dokter spesialis anak

Penurunan bertahap

Pemantauan ulang secara teratur dibutuhkan untuk memantau keberhasilan pengobatan.

1. Dosis standar kortikosteroid inhalasi (diberikan dengan inhaler dosis terukur) adalah beklometason dipropionat atau budesonid 100-400 mcg (anak:100-200 mcg) 2 kali sehari atau:
• Anak di bawah 2 tahun: 50-100 mcg dua kali sehari
• Anak 2-5 tahun: 100-200 mcg dua kali sehari
• Anak 5-12 tahun: 100-200 mcg dua kali sehari
• Anak 12-18 tahun: 100-400 mcg dua kali sehari
atau flutikason propionat 50-200 mcg (Anak: 50-100 mcg) 2 kali sehari
•  Anak di bawah 5 tahun: 50-100 mcg dua kali sehari
•  Anak 5-12 tahun: 50-100 mcg dua kali sehari
•  Anak 12-18 tahun: 50-200 mcg dua kali sehari
atau mometason furoat (diberikan sebagai serbuk inhaler)
•  Anak 12-18 tahun: 200 mcg dua kali sehari

2. Dosis tinggi kortikosteroid inhalasi adalah beklometason dipropionat atau budesonid 0,8-2 mg perhari (dalam dosis terbagi) atau flutikason propionate 0,4-1 mg perhari (dalam dosis terbagi), menggunakan spacer volume besar beklometason diproprionat atau budesonid:
• Anak di bawah 2 tahun: sampai dengan 200 mcg dua kali sehari
• Anak 2-5 tahun: sampai dengan 400 mcg dua kali sehari
• Anak 5-12 tahun: sampai dengan 400 mcg dua kali sehari
• Anak 12-18 tahun: 0,4 – 1 mg dua kali sehari atau flutikason proprionat sampai 200 mcg 2 kali sehari
• Anak di bawah 5 tahun: 100-200 mcg dua kali sehari
• Anak 5-12 tahun: 100-200 mcg dua kali sehari
• Anak 12-18 tahun: 200-500 mcg dua kali sehari Mometason Furoat (diberikan sebagai serbuk inhaler) sampai 800 mcg sehari (dalam 2 kali dosis terbagi)
• Anak 12-18 tahun: sampai dengan 400 mcg dua kali sehari

 3.   Alternatif inhalasi kortikosteroid adalah antagonis reseptor leukotrien, teofilin, dan pada dewasa kromoglikat rutin, dan pada anak di atas 5 tahun nedokromil rutin

 4.   Pengamatan fungsi paru tidak dapat digunakan sebagai petunjuk penatalaksanaan pada anak di bawah 5 tahun

  

Tahap 5: Tablet kortikosteroid rutin

Inhalasi agonis beta-2 kerja pendek seperlunya bersama dengan
Inhalasi rutin kortikosteroid dosis tinggi dan
1 atau lebih bronkodilator aksi panjang (lihat tahap 4)

ditambah

Tablet prednisolon rutin (sebagai dosis tunggal/hari)

Catatan: pada penambahan prednisolon rutin, dilanjutkan inhalasi kortikosteroid dosis tinggi( kecuali pada kasus di mana dosis yang diijinkan berlebih). Pasien seperti ini harus dirujuk ke klinik asma

Penurunan bertahap

Tinjau ulang terapi setiap 3 bulan. Jika dapat terkontrol, dimungkinkan penurunan tahap terapi.

Gunakan dosis kortikosteroid terendah; kurangi dosis inhalasi kortikosteroid secara bertahap (penurunan dosis hingga 50% dilakukan setiap 3 bulan) hingga dosis terendah yang masih dapat engendalikan asma.

 

Tabel 3.2 TATA LAKSANA ASMA AKUT BERAT PADA DEWASA DAN ANAK

Eksaserbasi asma sedang Asma akut berat pada dewasa dan anak Asma yang mengancam nyawa pada dewasa dan anak
  • Arus puncak > 50-75% dari nilai prediksi atau nilai terbaik
  • Tidak ada tanda asma akut berat
  • Peningkatan gejala

 

Diterapi di rumah tapi respon terapi harus dinilai oleh dokter

Terapi:
Berikan oksigen aliran tinggi, jika ada. Salbutamol atau terbutalin melalui spacer volume besar (4-6 hirupan masing-masing dihirup terpisah, diulang tiap 10-20 menit jika perlu) atau nebulisasi

Monitor respon 15-30 menit setelah nebulisasi

Berikan prednisolon oral 40 – 50 mg sehari selama paling sedikit 5 hari dan dinaikkan menjadi dosis biasa Tindak lanjut:

Monitor gejala dan arus puncak. Buat rencana pengobatan asma

Tinjau perlunya tindakan bedah dalam 48 jam

Modifikasi terapi sesuai dengan petunjuk Tatalaksana untuk asma kronik

 

Penting: Anggap setiap konsultasi darurat sebagai asma akut berat sampai dipastikan bukan

Kegagalan mendapatkan respons yang adekuat pada setiap saat memerlukan rujukan segera ke rumah sakit

Dewasa

  • Tidak dapat menyelesaikan kalimat dalam satu tarikan napas
  • Nadi ≥ 110 kali/menit
  • Respirasi ≥ 25 kali/ menit
  • Arus puncak 33-50% dari nilai prediksi atau nilai terbaik

 

Jika terdapat satu atau lebih tanda di atas pertimbangkan untuk masuk rumah sakit

Terapi:
Oksigen aliran tinggi (bila tersedia)

Salbutamol atau terbutalin melalui spacer volume besar (4-6 hirupan masing-masing dihirup terpisah, diulang tiap 10-20 menit jika perlu) atau nebulisasi (yang dijalankan oleh oksigen jika ada)

Prednisolon oral 40-50 mg sehari selama paling sedikit 5 hari (atau hidrokortison 400 mg intravena dalam 4 dosis terbagi)

Monitor respon 15-30 menit sesudah nebulisasi

Jika beberapa tanda asma akut menetap

Persiapkan untuk masuk rumah sakit

Saat menunggu ambulans ulangi nebulisasi agonis beta-2 dan berikan bersama nebulisasi ipratropium 500 µg

Sebagai alternatif jika gejala telah membaik, respirasi dan nadi teratur dan peak flow > 50% dari nilai prediksi atau nilai terbaik, tingkatkan terapi biasa dan lanjutkan prednisolon paling sedikit 5 hari

Tindak lanjut:

Monitor gejala dan arus puncak, buat rencana pengobatan asma

Tinjau perlunya tindakan bedah dalam 24 jam, modifikasi terapi sesuai dengan petunjuk untuk Tatalaksana asma kronik

 

Anak
Anak di bawah 2 tahun: Beta-2 agonis kerja pendek dari inhaler dosis terukur melalui spacer volume besar (dengan masker wajah pada anak yang sangat kecil) sampai 10 semprot (1 semprot setiap 15-30 detik) dan diulangi setiap 20-30 menit jika perlu. Jika respon kurang baik atau terjadi relaps antara 3-4 jam, bawa secepatnya ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut

Anak di bawah 18 bulan: seringkali memberikan respon yang buruk terhadap bronkodilator, nebulasi beta-2 agonis terkait dengan bronkospasme paradoksial dan saturasi oksigen transien yang memburuk, respon terhadap prednisolon juga kurang baik pada anak pada usia ini.

Anak 2-18 tahun:
Beta-2 agonis kerja pendek dari inhaler dosis terukur melalui spacer volume besar (dengan masker wajah pada anak di bawah 5 tahun), sampai 10 semprot (1 semprot setiap 15-30 detik) dan diulangi setiap 20-30 menit jika perlu.

Pada semua kasus diberikan prednisolon oral 1-2 mg/kg bb sekali sehari (maksimum 20 mg sehari untuk anak di bawah 5 tahun, untuk anak 5-18 tahun maksimum 40 mg sehari) selama 3-5 hari

 
Dewasa
  • Silent chest
  • Sianosis
  • Usaha bernapas sangat lemah
  • Bradikardi, kelelahan, aritmia, hipotensi, kebingungan atau koma
  • Peak flow < 33% dari nilai prediksi atau nilai terbaik
  • Saturasi oksigen arteri < 92% Persiapkan masuk rumah sakit SEGERA

Terapi:
Prednisolon oral 40- 50 mg sehari selama paling sedikit 5 hari (atau hirokortison intravena 400 mg/hari dalam 4 dosis terbagi) (segera).

Nebulisasi yang dijalankan oleh oksigen ambulans

Nebulisasi agonis beta-2 bersama nebulisasi ipratropium

DAMPINGI PASIEN SAMPAI AMBULANS DATANG

Jika tidak tersedia nebuliser, berikan 1 puff  agonis beta-2 menggunakan spacer volume besar dan ulangi 10-20 kali

 

Penting: pasien dengan serangan asma berat atau mengancam nyawa mungkin tidak stres dan mungkin tidak menunjukkan semua abnormalitas di atas; adanya gejala apa saja perlu diwaspadai oleh dokter

 

Anak
Anak: Bawa ke rumah sakit segera. Pemberian oksigen menggunakan masker atau prongs hidung memperbaiki saturasi oksigen di atas 92%.

Pengobatan inhalasi larutan nebulasi agonis beta-2 kerja pendek salbutamol 2,5 mg atau terbutalin 5 mg. Dosis diulangi setiap 20-30 menit jika perlu lalu diturunkan frekuensi pemberiannya tergantung respon. Jika respon buruk, tambahkan ipatropium bromide 125-250 mcg setiap 20-30 menit untuk 2 jam pertama, kurangi frekuensi pemberian jika kondisi membaik. Berikan prednisolon oral 1-2 mg/kg bb (maksimum 40 mg) sekali sehari untuk 3-5 hari atau jika pemberian oral tidak mungkin, gunakan hidrokortison intravena (dalam bentuk natrium suksinat). Jika perlu, pindahkan anak ke ICU Anak untuk penanganan agonis beta-2 kerja pendek secara parenteral atau aminofilin.

Pertolongan pertama episode akut atau eksaserbasi asma pada anak

Asma ringan atau sedang

  • Agonis beta-2 kerja pendek dari inhaler dosis terukur melalui spacer volume besar (dengan masker wajah pada anak yang sangat kecil) sampai 10 puff (1 puff setiap 15-30 detik) sebagai alternatif berikan dengan nebuliser
  • Jika respon baik (kecepatan respirasi berkurang, penggunaan otot asesori berkurang, pola tingkah laku membaik) ulangi inhalasi agonis beta-2 jika diperlukan
  • Mulailah pemberian prednisolon oral jangka pendek selama 3 hari (di bawah 2 tahun 10 mg, 2-5 tahun 20 mg, di atas 5 tahun 30-40 mg sehari; anak yang sudah mendapat prednisolon, tablet 2 mg/kg bb sampai maksimal 60 mg)
  • Pertimbangkan pemberian hidrokortison intravena bagi mereka yang tidak dapat mempertahankan prednisolon oral
  • Jika terapi tidak responsive atau kambuh dalam 3-4 jam
  • Rujuk ke rumah sakit segera
  • Berikan nebuliser beta-2 agonis dengan ipratropium 250 mcg setiap
  • 20-30 menit
  • Berikan oksigen aliran tinggi melalui masker 

 

Tanda asma akut pada anak

Asma akut berat

  • Kehabisan napas untuk bicara
  • Kehabisan napas untuk makan
  • Respirasi > 50 kali/menit (> 30 kali/menit pada anak di atas 5 tahun)
  • Nadi > 130 kali/menit (> 120 kali/menit pada anak di atas 5 tahun)
  • Pada anak yang lebih kecil, penggunaan otot-otot pernapasan asesori
  • Pada anak yang lebih besar, arus puncak ≤50 % dari nilai prediksi atau nilai terbaik

Kondisi yang mengancam nyawa

Sianosis, silent chest atau usaha bernapas yang buruk

Kelelahan, agitasi, hipotensi, bingung, penurunan kesadaran atau koma

Pada anak yang lebih besar, arus puncak < 33 % dari nilai prediksi atau nilai terbaik