2.7 Antiplatelet

Antiplatelet bekerja dengan cara mengurangi agregasi platelet, sehingga dapat menghambat pembentukan trombus pada sirkulasi arteri, dimana antikoagulan kurang dapat berperan. Asetosal 150-300 mg sebagai dosis tunggal diberikan segera setelah kejadian iskemik dan kemudian diikuti dengan pemberian jangka panjang asetosal 75 mg sehari sekali untuk mencegah serangan penyakit jantung selanjutnya.

Penggunaan asetosal jangka panjang pada dosis 75 mg sehari berguna untuk semua pasien dengan penyakit kardiovaskular, untuk pasien dengan risiko mengalami penyakit kardiovaskular pada 10 tahun mendatang sebesar 20% atau lebih dan usia di atas 50 tahun; untuk pasien diabetes yang berusia di atas 50 tahun atau yang telah menderita diabetes lebih dari 10 tahun dan untuk pasien dengan diabetes yang menerima pengobatan antihipertensi. Asetosal dosis 75 mg sehari juga diberikan setelah operasi bypass jantung.

Klopidogrel digunakan untuk pencegahan kejadian iskemik pada pasien dengan riwayat gejala penyakit iskemik. Klopidogrel dalam kombinasi dengan asetosal dosis rendah, juga digunakan untuk sindroma koroner akut tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI). Kombinasi ini diberikan untuk sekurangnya selama 1 bulan tapi biasanya tidak lebih dari 9-12 bulan. Penggunaan klopidogrel dengan asetosal dapat meningkatkan risiko pendarahan dan tidak ada bukti dapat memberikan manfaat pada penggunaan melebihi 12 bulan dari kejadian terakhir dari gejala koroner akut tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI). Dipiridamol digunakan secara oral sebagai tambahan antikoagulan oral untuk tujuan profilaksis tromboemboli yang berhubungan dengan katup jantung prostetik.

Sediaan dengan pelepasan termodifikasi disarankan untuk pencegahan sekunder stroke iskemik dan serangan iskemia sementara (TIA). Dipiridamol juga dikombinasikan dengan asetosal dosis rendah untuk menurunkan risiko stroke berulang namun bukti manfaat penggunaan jangka panjangnya belum diketahui dengan pasti.

Klopidogrel dan dipiridamol lepas lambat dalam pencegahan serangan oklusif vaskuler
Kombinasi dipiridamol lepas lambat dengan asetosal digunakan untuk pencegahan serangan oklusif vaskuler pada pasien yang pernah mengalami serangan iskemik sementara (TIA) maupun stroke iskemik. Kombinasi ini sebaiknya digunakan selama 2 tahun setelah serangan terakhir. Dilanjutkan dengan pengobatan jangka panjang asetosal dosis rendah setelah periode pengobatan tersebut.

Terapi tunggal klopidogrel dapat digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi asetosal dosis rendah dan mempunyai riwayat oklusif vaskuler atau menderita penyakit arteri perifer.

Penghambat glikoprotein IIb/IIIa. Penghambat glikoprotein IIb/IIIa dapat mencegah agregasi trombosit dengan memblokade ikatan fibrinogen pada reseptornya di trombosit.

Absiksimab adalah antibodi monoklonal yang terikat pada reseptor glikoprotein II b / IIIa dan tempat-tempat yang terkait lainnya. Digunakan sebagai terapi tambahan pada heparin dan asetosal untuk mencegah komplikasi iskemik pada pasien dengan risiko tinggi yang menjalani percutaneous transluminal coronary intervention (PCI). Obat ini digunakan hanya sekali untuk menghindari risiko tambahan trombositopenia.

Eptifibatid dan tirofiban juga menghambat reseptor glikoprotein IIb/IIIa; keduanya dianjurkan untuk digunakan bersama dengan heparin dan asetosal untuk mencegah infark miokard dini pada pasien angina tidak stabil (lihat bagian 2.4) atau infark miokard non-ST-segment elevation (NSTEMI). Absiksimab, eptifibatid, dan tirofiban hanya boleh digunakan di bawah pengawasan dokter spesialis.

Penggunaan epoprostenol (lihat bagian 2.6.2). Absiksimab, dan tirofiban belum tersedia di Indonesia.

Monografi: 

ASETOSAL

Indikasi: 

profilaksis penyakit serebrovaskuler atau infark miokard.

Peringatan: 

asma; hipertensi yang tak terkendali, tukak peptik, gangguan hati, gannguan ginjal, kehamilan.

Interaksi: 

lihat lampiran I (asetosal).

Kontraindikasi: 

anak di bawah 16 tahun dan yang menyusui (sindrom Reye) (4.7.1); tukak peptik yang aktif; hemofilia dan gangguan perdarahan lain.

Efek Samping: 

bronkospasme; perdarahan saluran cerna (kadang-kadang parah), juga perdarahan lain (misal subkonjungtiva).

Dosis: 

lihat keterangan di atas.

DIPIRIDAMOL

Indikasi: 

sebagai tambahan antikoagulan oral untuk tujuan profilaksis tromboembolisme pada katup jantung prostetik.

Peringatan: 

angina yang memburuk dengan cepat, stenosis, aorta infark miokard yang baru terjadi; gagal jantung; dapat menyebabkan eksaserbasi migren; hipotensi; miastenia gravis; menyusui.

Interaksi: 

lihat lampiran 1 (dipiridamol).

Efek Samping: 

efek saluran cerna, pusing, mialgia, sakit kepala berdenyut, hipotensi, muka merah dan panas, takikardi; penyakit jantung koroner memburuk, reaksi hipersensitifitas (ruam kulit, urtikaria), bronkospasma dan angioedema berat; pendarahan meningkat selama dan setelah pembedahan; trombositopenia.

Dosis: 

oral, 300-600 mg sehari dalam 3-4 dosis terbagi sebelum makan

EPTIFIBATID

Indikasi: 

sebagai pengobatan pada pasien dengan sindrom koroner akut termasuk pada pasien yang akan atau sedang menjalani intervensi koroner perkutan (PCI, Percutaneous Coronary Intervention); termasuk yang sedang menjalani intrakoroner stenting.

Peringatan: 

risiko pendarahan, pengunaan bersamaan dengan obat yang dapat meningkatkan risiko pendarahan- hentikan segera jika terjadi pendarahan yang tidak terkontrol; periksa waktu dasar prothrombin, waktu aktivasi tromboplastin parsial, platelet count, hemoglobin, hematokrit, dan serum kreatinin; pantau hemoglobin, hemotokrit, dan platelet pada jangka waktu 6 jam setelah memulai pengobatan setelah itu setidaknya sehari sekali; hentikan penggunaan jika diperlukan pengobatan trombolitik, intra aortic balloon pump, atau operasi jantung segera; gagal ginjal (lampiran 3); kehamilan (lampiran 4); menyusui (lampiran 5).

Interaksi: 

Karena eptifibatid menghambat agregasi platelet, penggunaan harus hati-hati dengan obat lain yang mempengaruhi hemostatis, termasuk antikougulan oral, larutan dekstran, adenosin, sulfinpirazon, prostasiklin, antiinflamasi nonsteroid atau dipiridamol, tiklodipin dan klopidogrel.

Kontraindikasi: 

pendarahan abnormal dalam 30 hari, operasi besar atau trauma parah dalam 6 minggu, stroke dalam 30 hari terakhir atau riwayat hemoragik stroke, penyakit inttoakular (aneurism, malformasi arteriveha atau neoplasma) hipertensi berat, diathesis hemoragik, peningkatan waktu protrombin atau INR, trombositopenia, gangguan fungsi hati signifikan, pasien pada perawatan dialisis ginjal, hipersensitif terhadap komponen obat; menyusui; penggunaan bersama atau rencana penggunaan bersamaan dengan penghambat glikoprotein IIb / IIIa parenteral.

Efek Samping: 

manifestasi pendarahan; sangat jarang anafilaksis dan ruam.

Dosis: 

Sindrom koroner akut: Pasien dengan serum kreatinin < 2,0 mg/dl, dosis yang dianjurkan intravena bolus 180 mcg/kg bb segera. Setelah diagonis dilanjutkan infus terus menerus 2,0 mcg/kg bb/menit sampai 72 jam. Pasien dengan berat diatas 121 kg maksimum 15 mg/jam.

Pasien dengan serum kreatinin antara 2.0 dan 4.0 mg/dl, dosis yang dianjurkan intravena bolus 180 mcg/kg bb/menit. Pasien dengan serum kreatinin antara terus menerus 1,0 mcg/kg bb/menit. Pasien dengan serum kreatinin antara 2,0 dan 4,0 mg/dl. Dan berat diatas 121 kg harus mendapat maksimum bolus 22,6 mg dilanjutkan dengan infus kecepatan maksimum 7,5 mg/jam PCI.

Pasien dengan serum kreatinin < 2,0 mg/dL, dosis yang dianjurkan intravena bolus 180 mcg segera setelah PCI dimulai dilanjutkan dengan infus terus menerus 2,0 mcg/kg bb/menit dan kedua 180 mcg/kg bb bolus 10 menit setelah bolus pertama. Infus diteruskan sampai 18-24 jam, minimum pemberian 12 jam. Pasien dengan berat diatas 121 kg mendapatkan maksimum 22,6 mg per bolus diikuti oleh infus kecepatan maksimum 15 mg per jam. Pasien dengan serum kreatinin antara 2,0 dan 4,0 mg/dL pada awal PCI dosis 180 mcg/kg bb diberikan sebelum prosedur awal segera dilanjutkan dengan infus 1,0 mcg/kg bb/menit secara terus menerus dan kedua 180 mcg/kg bb bolus diberikan 10 menit setelah pemberian pertama. Pasien dengan serum kreatinin antara 2,0 dan 4,0 mg/dL dan berat diatas 121 kg mendapat maksimum 22,6 mg per bolus dilanjutkan dengan infus kecepatan maksimum 7,5 mg/jam.

Pasien yang menjalani pembedahan bypass arteri koroner, infus eptifibatid harus dihentikan sebelum pembedahan.

KLOPIDOGREL

Indikasi: 

menurunkan kejadian aterosklerotik (infark miokardia, stroke, dan kematian vaskuler) pada pasien dengan riwayat aterosklerosis yang ditandai dengan serangan stroke yang baru terjadi, infark miokardia yang baru terjadi atau penyakit arteri perifer yang menetap.

Peringatan: 

hati-hati digunakan pada pasien dengan risiko terjadinya pendarahan seperti pada keadaan trauma, pembedahan atau keadaan patologi lainnya; Penggunaan bersamaan dengan obat yang meningkatkan risiko pendarahan. Pada pasien yang akan menjalani pembedahan dan tidak diperlukan efek anti platelet, klopidogrel harus dihentikan 7 hari sebelumnya. Hati-hati digunakan pada pasien dengan kegagalan fungsi hati karena pengalaman penggunan masih terbatas; gangguan fungsi ginjal (lampiran 3); kehamilan (lampiran 4).

Interaksi: 

lampiran 1 (Klopidogrel).

Kontraindikasi: 

hipersensitivitas, perdarahan aktif seperti ulkus peptikum atau perdarahan intrakranial, menyusui (lampiran 5).

Efek Samping: 

Dispepsia, nyeri perut, diare; perdarahan (termasuk perdarahan saluran cerna dan intrakranial); lebih jarang mual, muntah, gastritis, perut kembung, konstipasi, tukak lambung dan usus besar, sakit kepala, pusing, paraestesia, leukopenia, platelet menurun (sangat jarang trombositopenia berat), eosinofilia, ruam kulit, dan gatal; jarang vertigo; sangat jarang kolitis, pankreatitis, hepatitis, vaskulitis, kebingungan, halusinasi, gangguan rasa, gangguan darah (termasuk trombositopenia purpura, agranulositosis, dan pansitopenia), dan reaksi seperti hipersensitivitas (termasuk demam, glomerulonefritis, nyeri sendi, sindrom Steven Johnson, linchen planus.

Dosis: 

75 mg sekali sehari dengan atau tanpa makanan. Tidak diperlukan penyesuaian dosis pada pasien lanjut usia atau dengan kelainan fungsi ginjal.

PRAVASTATIN+ASETOSAL

Indikasi: 

keadaan dimana pravastatin (antikolesterol) dan asetosal (antiplatelet) diperlukan secara bersamaan. Lihat Pravastatin (Bab 2.10.4) dan Asetosal (Bab 2.7)

Peringatan: 

gangguan fungsi hati dan ginjal berat, lakukan uji fungsi hati pada pasien yang mengalami kenaikan kadar transaminase. Tidak digunakan pada anak.

Interaksi: 

pravastatin: imunosupresan, gemfibrozil, asam nikotinat, eritromisin, inhibitor sitokrom P450 3A4, kolestiramin, diltiazem, itrakonazol, antipirin. Asetosal: lihat lampiran 1 Asetosal (IONI 2008).

Kontraindikasi: 

Hipersensitivitas; penyakit hati aktif atau tidak dapat dijelaskan; peningkatan hasil fungsi hati yang menetap; kehamilan atau pada wanita yang berencana untuk hamil; menyusui; alergi terhadap anti inflamasi non steroid (AINS).

Efek Samping: 

Pravastatin: nyeri dada (bukan karena penyakit jantung), influenza, ruam kulit, rasa lelah, pening, gangguan tidur, urinasi yang tidak normal (tidak urinasi, frekuensi urinasi, nokturia), disfungsi seksual, gangguan penglihatan, alopesia. Asetosal: bronkospasme, perdarahan saluran cerna (kadang parah), juga perdarahan lain (misal subkonjungtiva).

Dosis: 

sehari satu kali, pravastatin 20 mg / asetosal 80 mg atau pravastatin 10 mg / asetosal 80 mg. Tablet pravastatin dikonsumsi pada malam hari dan tablet asetosal pada pagi hari. Pravastatin dapat diminum bersama makanan atau tanpa makanan. Asetosal diminum bersama makanan dan dengan segelas air, kecuali jika pasien dibatasi asupan cairannya.

SILOSTAZOL

Indikasi: 

mengobati gejala-gejala iskemia seperti ulkus, rasa sakit dan dingin pada penyakit oklusi arteri kronik.

Peringatan: 

hati-hati pemberian pada waktu menstruasi, tendensi pendarahan, pasien dengan terapi antikoagulan, antiplatelet (seperti warfarin, aspirin, tiklodopin), pasien dengan gangguan fungsi hati dan ginjal. Pemberian pada kehamilan dan menyusui tidak dianjurkan. Keamanan pada bayi belum diketahui.

Interaksi: 

lampiran 1 (silostazol).

Kontraindikasi: 

predisposisi pada pendarahan (seperti tukak lambung aktif, stroke hemoragik pada 6 bulan terakhir, operasi pada 3 bulan terakhir, proliperatif retinopati akibat diabetes, hipertensi yang tidak dikontrol); riwayat takikardi ventrikel, fibrilasi ventrikel, dan multifokal ventrikel ectopics, perpanjangan interval QT, gagal jantung kongestif; gangguan fungsi hati sedang hingga berat; gangguan fungsi ginjal (lampiran 3); kehamilan (lampiran 4); menyusui (lampiran 5).

Efek Samping: 

sangat sering: diare, kotoran tidak normal, sakit kepala; mual, muntah, dispepsia, perut kembung, nyeri perut; takikardi, jantung berdebar, angina, aritmia, nyeri dada; rhinitis; pusing; ekimosis; ruam kulit, gatal; edema, astenia;

Lebih jarang: gastritis, infark miokard, gagal jantung kongesti, hipotensi postural, insomnia, kecemasan, mimpi abnormal, dispnoea, pneumonia, batuk, reaksi hipersensitif, diabetes mellitus, anemia, pendarahan, trombositemia, nyeri otot, gangguan fungsi ginjal.

Dosis: 

dewasa, 100 mg 2 kali sehari (30 menit sebelum atau 2 atau 2 jam setelah makan).

TRIFLUSAL

Indikasi: 

pencegahan infark miokard, angina stabil dan tidak stabil, stroke tanpa hemoragik atau serangan iskemia transien setelah serangan iskemia serebrovaskular atau koroner yang pertama. Mengurangi oklusi graft vena setelah operasi bedah koroner.

Peringatan: 

Hati-hati pada gangguan fungsi hati/ginjal, risiko perdarahan, kehamilan/menyusui.

Interaksi: 

meningkatkan efek AINS, glisentid atau warfarin.

Kontraindikasi: 

hipersensitivitas pada triflusal atau salisilat lain, ulkus peptik aktif atau ulkus peptik dengan komplikasi, perdarahan aktif.

Efek Samping: 

dispepsia, nyeri abdomen, mual, perdarahan lambung, sakit kepala.

Dosis: 

Dewasa dan lansia, 600 mg per hari dalam dosis tunggal atau dosis terbagi atau 900 mg per hari dalam dosis terbagi. Diberikan bersama makanan. Efikasi dan keamanan penggunaan pada anak belum diketahui dengan pasti.

TIKLOPIDIN

Indikasi: 

mengurangi risiko terjadinya stroke dan stroke kambuhan pada pasien yang pernah mengalami stroke tromboemboli, stroke iskemik, minor stroke, reversible ischemic neurological deficit (RIND), transient ischemic attack (TIA) termasuk transient monocular blindness (TMB); Pencegahan kejadian mayor ischemic accident, terutama pada koroner, pada pasien dengan arteri kronis dari anggota tubuh bagian bawah pada tahap intermitten claudication; pencegahan dan perbaikan kerusakan fungsi platelet karena misalnya hemodialisis berulang; pencegahan oklusi subakut yang diikuti implantasi STENT koroner.

Peringatan: 

Efek samping hematologi dan hemoragik dapat terjadi, bisa berat dan bahkan fatal, sehingga pasien harus selalu dimonitor. Kejadian ini dapat berhubungan dengan kurangnya monitoring, diagnosis yang terlambat dan tidak tepatnya pengukuran terapetik efek samping yang terjadi. Pemberian bersamaan dengan antikoagulan atau antiplatelet lain seperti asetosal dan AINS. Pada kasus pemasangan STENT, tiklopidin harus dikombinasikan dengan asetosal (100-325 mg/hari) selama 1 bulan setelah implantasi. Jumlah platelet harus diketahui pada awal pengobatan dan setiap 2 minggu untuk 3 bulan pertama terapi, dan setiap 15 hari setelah pengobatan. Pengobatan harus dihentikan pada kejadian neutropenia (<1.500 neutrofil/mm3) atau trombositopenia (<100.000 platelet/mm3), dan jumlah platelet harus dimonitor sampai kembali normal.

Interaksi: 

kombinasi yang dapat meningkatkan risiko perdarahan: AINS, antiplatelet, derivat asam salisilat, antikoagulan oral, heparin; kombinasi yang memerlukan perhatian: digoksin, fenobarbital, fenitoin.

Kontraindikasi: 

diatesis hemoragik (kecenderungan mengalami perdarahan), lesi organ yang cenderung mengalami pendarahan (tukak gastroduodenal aktif atau kejadian hemoragik serebrovaskular pada fase akut), kelainan darah termasuk perpanjangan waktu pendarahan, leukopenia, trombositopenia atau agranulositosis, hipersensitif

Efek Samping: 

hematologi (neutropenia, agranulositosis, aplasia sumsum tulang, trombositopenia, purpura trombosis trombositopenia), hemoragik (memar atau ecchymosis dan epitaksis), diare, mual, ruam kulit umumnya makulopapular atau urtikaria, pruritus, hepatitis dan kolestatik jaundice, reaksi imunologi (edema Quincle, vaskulitis, sindroma lupus, hipersensitif nefropati).

Dosis: 

Dewasa: 2 tablet sehari, dengan makananUntuk pemasangan STENT, pengobatan dapat dimulai sesaat sebelum dan sesudah pemasangan dan dilanjutkan selama satu bulan dengan dikombinasikan dengan aspirin 100-25 mg/hari.

TIKAGRELOR

Indikasi: 

diberikan kombinasi bersama asetosal 75-100 mg untuk mencegah trombosis (kematian kardiovaskular, infark miokard dan stroke) pada pasien dengan sindrom koroner akut (ACS) [angina tidak stabil, infark miokard tanpa elevasi ST (NSTEMI) atau Infark miokard dengan elevasi ST (STEMI)] termasuk pasien dengan intervensi koroner perkutan (PCI) atau bedah bypass jantung (CABG).

Peringatan: 

pasien dengan gangguan hati, resiko perdarahan (trauma, operasi, perdarahan gastrointestinal, gangguan koagulasi), dispnea, kehamilan kategori C, bradikardi, sindrom sinus, blok AV tingkat dua atau tiga, asma, penyakit obstruktif paru, riwayat hiperurisemia, monitor fungsi ginjal satu bulan setelah pemberian. Penghentian obat tiba-tiba dapat meningkatkan resiko kematian, trombosis dan infark miokard.

Interaksi: 

penghambat kuat CYP3A (ketokonazol, itrakonazol, vorikonazol, klaritomisin, nefazodon, ritonavir, saquinavir, nelfinavir, indinavir, atazanavir, dan telitromisin) dapat meningkatkan kadar tikagrelor dalam darah, penginduksi CYP3A (rifampin, deksametason, fenitoin, karbamazepin, dan fenobarbital) menurunkan kadar tikagrelor dalam darah, asetosal dengan dosis lebih dari 100 mg sehari menurunkan efektivitas tikagrelor, simvastatin dan lovastatin meningkatkan konsentrasi serum tikagrelor, digoksin meningkatkan kadar digoksin.

Kontraindikasi: 

pasien dengan riwayat perdarahan intrakranial (ICH), perdarahan aktif seperti ulkus, hipersensitivitas.

Efek Samping: 

dispnea, perdarahan, sakit kepala, batuk, lemas, pusing, fibrilasi atrium, hipertensi, nyeri dada nonkardial, diare, nyeri punggung, hipotensi, fatigue, nyeri dada, peningkatan serum kreatinin, konstipasi, parastesia, hiperurisemia, vertigo.

Dosis: 

dosis awal (LD) 180 mg dilanjutkan dengan 90 mg dua kali perhari. Dosis awal asetosal (325 mg), dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan asetosal 75-100 mg per hari. Pasien ACS yang menerima dosis mula klopidogrel dapat diberikan tikagrelor. Pasien yang lupa meminum obat dapat lanjut ke dosis selanjutnya (tikagrelor 90 mg). Bila ada dosis yang terlupa maka dapat dilewatkan.