2.3 Antihipertensi

2.3.1 Vasodilator
2.3.2 Penghambat saraf adrenergik
2.3.3 Alfa-bloker
2.3.4 Beta-bloker
2.3.5 Penghambat ACE
2.3.6 Antagonis reseptor angiotensin II
2.3.7 Antihipertensi kerja sentral
2.3.8 Lain-lain

Menurunkan tekanan darah yang meningkat dapat menurunkan frekuensi stroke, kejadian koroner, gagal jantung, dan gagal ginjal. Kemungkinan penyebab hipertensi (misalnya penyakit ginjal, penyebab endokrin), faktor pendukung, faktor risiko, dan adanya beberapa komplikasi, seperti hipertrofi ventrikel kiri harus ditegakkan. Pasien sebaiknya disarankan untuk merubah gaya hidup untuk menurunkan tekanan darah maupun risiko kardiovaskuler; termasuk menghentikan merokok, menurunkan berat badan, mengurangi konsumsi alkohol yang berlebih, mengurangi konsumsi garam, menurunkan konsumsi lemak total dan jenuh, meningkatkan latihan fisik (olahraga), dan meningkatkan konsumsi sayur dan buah. Hipertensi pada anak dan remaja memberikan pengaruh yang besar pada kesehatannya di masa dewasa.

Hipertensi berat jarang terjadi pada neonatus namun dapat muncul dengan gejala gagal jantung kongesti dengan penyebab yang paling sering adalah gangguan ginjal dan dapat juga diikuti dengan kerusakan emboli arteri.

Indikasi antihipertensi pada anak-anak meliputi hipertensi simtomatik, hipertensi sekunder, kerusakan organ utama yang disebabkan oleh hipertensi, diabetes melitus, hipertensi yang menetap meskipun sudah mengubah gaya hidup, hipertensi paru. Efek pengobatan dengan antihipertensi pada pertumbuhan dan perkembangan anak-anak belum diketahui; pengobatan dapat diberikan hanya apabila manfaat pemberian diketahui dengan pasti.

Obat yang digunakan untuk terapi hipertensi. Pemilihan obat antihipertensi bergantung pada indikasi maupun kontraindikasi yang sesuai untuk pasien; beberapa indikasi dan kontraindikasi dari berbagai obat antihipertensi adalah sebagai berikut (lihat juga pada monografi setiap obat berikut untuk informasi lebih lengkap):

  • Tiazid (lihat bagian 2.2.1)–terutama diindikasikan untuk hipertensi pada lansia (lihat keterangan di bawah); kontraindikasi pada gout.
  • Beta bloker (lihat bagian 2.3.4)–meskipun tidak lagi disukai untuk pengobatan awal hipertensi tanpa komplikasi, indikasi yang lain meliputi infark miokard, angina; kontraindikasi meliputi asma, blokade jantung.
  • Penghambat ACE (lihat bagian 2.3.5)–indikasi meliputi gagal jantung, disfungsi ventrikel kiri dan nefropati akibat diabetes; kontraindikasi meliputi penyakit renovaskular (lihat bagian 2.3.5) dan kehamilan.
  • Antagonis reseptor angiotensin II (lihat bagian 2.5.5.2) merupakan alternatif untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi penghambat ACE karena efek samping batuk kering yang menetap, namun antagonis reseptor Angiotensin II mempunyai beberapa kontraindikasi yang sama dengan penghambat ACE.
  • Antagonis kalsium. Terdapat perbedaan yang penting antara berbagai antagonis kalsium (lihat bagian 2.4.2). Antagonis kalsium dihidropiridin bermanfaat dalam hipertensi sistolik pada lansia apabila tiazid dosis rendah dikontraindikasikan atau tidak dapat ditoleransi (lihat keterangan di bawah). Antagonis kalsium “penggunaan terbatas” (misalnya diltiazem, verapamil) mungkin bermanfaat pada angina; kontraindikasi meliputi gagal jantung dan blokade jantung.
  • Alfa bloker (lihat bagian 2.3.3)–indikasi yang mungkin adalah prostatism; kontraindikasi pada inkontinensia urin.

Kelas terapi obat yang dapat digunakan pada anak-anak dengan hipertensi meliputi penghambat ACE (lihat bagian 2.3.5), alfa bloker (lihat bagian 2.3.3), beta bloker (lihat bagian 2.3.4), antagonis kalsium (lihat bagian 2.4.2), dan diuretika (lihat bagian 2.2). Informasi mengenai penggunaan antagonis reseptor angiotensin II pada anak-anak masih terbatas. Diuretika dan beta bloker mempunyai riwayat efikasi dan keamanan yang cukup pada anak-anak. Obat antihipertensi generasi terbaru, meliputi penghambat ACE dan antagonis kalsium telah diketahui aman dan efektif pada studi jangka pendek pada anak-anak. Pada hipertensi yang sulit diatasi dapat diberikan tambahan obat seperti minoksidil (lihat bagian 2.3.1) atau klonidin (lihat bagian 2.3.7).

Obat antihipertensi tunggal seringkali tidak cukup dan obat antihipertensi yang lain biasanya ditambahkan secara bertahap sampai hipertensi dapat dikendalikan. Kecuali apabila diperlukan penurunan tekanan darah dengan segera, diperlukan interval waktu pemberian sekurang-kurangnya 4 minggu untuk menentukan respons.

Terapi antihipertensi pada anak-anak sebaiknya dimulai dengan terapi tunggal dalam dosis terendah dari dosis yang dianjurkan; lalu ditingkatkan sampai tekanan darah yang diinginkan sudah tercapai. Apabila dosis tertinggi dari dosis anjuran sudah digunakan, atau segera setelah pasien mengalami efek samping obat, antihipertensi yang lain dapat ditambahkan apabila tekanan darah belum dapat dikendalikan. Apabila diperlukan lebih dari satu jenis obat antihipertensi, sebaiknya yang diberikan adalah produk yang terpisah (tidak dalam satu sediaan) karena pengalaman dokter spesialis anak dalam menggunakan produk kombinasi tetap masih terbatas.

Respons pengobatan dengan obat antihipertensi dapat dipengaruhi oleh usia pasien dan latar belakang suku (etnis). Penghambat ACE maupun antagonis reseptor angiotensin II kemungkinan merupakan obat awal yang paling sesuai pada pasien Kaukasian muda. Pasien Afro-Karibia dan pasien yang berusia lebih dari 55 tahun mempunyai respon yang kurang baik terhadap obat-obat ini dan tiazid maupun antagonis kalsium merupakan pilihan untuk pengobatan awal.

Untuk pengobatan rutin hipertensi tanpa komplikasi, beta bloker sebaiknya dihindari pada pasien dengan diabetes, atau pada pasien dengan risiko tinggi menderita diabetes, terutama apabila beta bloker dikombinasikan dengan diuretika tiazid.

Pada keadaan dimana dua obat antihipertensi diperlukan, penghambat ACE atau antagonis reseptor angiotensin II dapat dikombinasikan dengan tiazid atau antagonis kalsium. Apabila pemberian 2 jenis obat masih belum dapat mengontrol tekanan darah, tiazid dan antagonis kalsium dapat ditambahkan. Penambahan alfa bloker, spironolakton, diuretika yang lain maupun beta-bloker sebaiknya dipertimbangkan pada hipertensi yang resisten. Pada pasien dengan hiperaldosteronisme primer digunakan, spironolakton (bagian 2.5.3).

Tindakan lain yang dapat dilakukan untuk menurunkan risiko kardiovaskuler.
Asetosal (bagian 2.7) dengan dosis 75 mg sehari menurunkan risiko kejadian kardiovaskuler dan infark miokard. Tekanan darah yang terlalu tinggi harus dikendalikan sebelum pemberian asetosal. Bila tidak ada kontraindikasi, asetosal dianjurkan untuk semua pasien dengan penyakit kardiovaskuler atau pasien dengan risiko mengalami penyakit kardiovaskuler 10 tahun ke depan sebesar 20% atau lebih dan berusia lebih dari 50 tahun. Asetosal juga bermanfaat pada pasien dengan diabetes (lihat juga bagian 2.7).

Pada anak-anak, peningkatan risiko terjadinya perdarahan dan sindrom Reye perlu dipertimbangkan.

Obat hipolipidemik dapat bermanfaat juga pada penyakit kardiovaskuler atau pada pasien dengan risiko tinggi mengalami penyakit kardiovaskuler (lihat bagian 2.10). Statin dapat bermanfaat pada anak-anak yang lebih tua dengan risiko tinggi terkena penyakit kardiovaskuler dan memiliki hiperkolesterolemia.

HIPERTENSI PADA LANSIA.
Manfaat pengobatan dengan antihipertensi terbukti hingga usia 80 tahun, namun pada saat memutuskan penggunaan suatu obat tidak tepat apabila berdasarkan pembatasan usia. Pada lansia yang nampak sehat, apabila mengalami hipertensi tekanan darahnya harus diturunkan. Ambang batas pengobatan adalah tekanan darah diastolik rata-rata ≥ 90 mmHg atau tekanan darah sistolik rata-rata ≥160 mmHg setelah pengamatan selama lebih dari 3-6 bulan (meskipun telah menjalani terapi tanpa obat).

Pasien yang mencapai usia 80 tahun pada saat pengobatan dengan antihipertensi sebaiknya tetap melanjutkan pengobatan. Tiazid dosis rendah merupakan obat pilihan pertama, bila perlu dengan tambahan antihipertensi lainnya.

HIPERTENSI SISTOLIK TERISOLASI.
Hipertensi sistolik terisolasi (tekanan darah sistolik ≥160 mmHg, tekanan darah diastolik < 90 mmHg) menyebabkan meningkatnya risiko penyakit kardiovaskuler, terutama pada pasien usia di atas 60 tahun. Tekanan darah sistolik rata-rata 160 mmHg atau lebih tinggi selama lebih dari 3-6 bulan (meskipun telah menjalani terapi tanpa obat) harus diturunkan pada pasien berusia diatas 60 tahun, sekalipun hipertensi diastolik tidak ada.

Pengobatan dengan pemberian tiazid dosis rendah, bila perlu dengan tambahan beta bloker, memberikan hasil yang efektif. Antagonis kalsium dihidropiridin kerja panjang dianjurkan apabila tiazid dikontra-indikasikan atau tidak dapat ditoleransi. Pasien dengan hipertensi postural yang parah tidak boleh menerima obat-obat antihipertensi.

HIPERTENSI PADA DIABETES.
Untuk pasien diabetes, tujuan terapi adalah untuk menjaga tekanan darah sistolik <130 mmHg dan tekanan darah diastolik <80 mmHg. Meskipun demikian, pada beberapa pasien, mungkin tidak dapat dicapai tahap ini meskipun sudah mendapat pengobatan yang tepat. Kebanyakan pasien memerlukan obat antihipertensi kombinasi. Hipertensi umumnya terjadi pada pasien diabetes tipe 2 dan pengobatan dengan antihipertensi mencegah komplikasi makro dan mikrovaskuler.

Pada diabetes tipe 1, hipertensi biasanya menandakan adanya nefropati akibat diabetes. Penghambat ACE (atau antagonis reseptor angiotensin II) mempunyai peranan khusus pada tatalaksana nefropati akibat diabetes; pada pasien diabetes tipe 2, penghambat ACE (atau antagonis reseptor angiotensin II) dapat menunda perkembangan kondisi mikroalbuminuria menjadi nefropati.

Penghambat ACE dapat dipertimbangkan penggunaannya untuk anak-anak dengan diabetes dan mikroalbuminemia atau penyakit ginjal proteinuria.

HIPERTENSI PADA PENYAKIT GINJAL.
Ambang batas untuk pengobatan dengan antihipertensi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau proteinuria yang menetap adalah tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah diastolik ≥90 mmHg. Tekanan darah optimal adalah tekanan darah sistolik <130 mmHg dan tekanan darah diastolik <80 mmHg, atau lebih rendah jika proteinuria lebih dari 1 g dalam 24 jam. Tiazid kemungkinan tidak efektif dan diperlukan dosis tinggi diuretika kuat. Peringatan khusus untuk penggunaan penghambat ACE pada gangguan fungsi ginjal, lihat bab 2.3.5, namun penghambat ACE dapat efektif. Antagonis kalsium dihidropiridin dapat juga ditambahkan.

HIPERTENSI PADA KEHAMILAN.
Tekanan darah tinggi pada kehamilan dapat disebabkan hipertensi esensial sebelum hamil atau pre-eklamsia. Metildopa (2.3.7) aman pada kehamilan. Beta bloker efektif dan aman pada trimester ketiga. Pemberian intravena labetalol dapat digunakan untuk mengendalikan krisis hipertensi; sebagai alternatif, hidralazin dapat digunakan secara intravena. Penggunaan magnesium sulfat pada pre-eklamsia dan eklamsia lihat bab 9.4.1.3.

HIPERTENSI YANG MENINGKAT CEPAT ATAU HIPERTENSI YANG SANGAT BERAT.
Hipertensi yang meningkat cepat (atau maligna) atau hipertensi yang sangat berat (misalnya tekanan darah diastolik >140 mmHg) memerlukan pengobatan segera di rumah sakit, namun kondisi tersebut bukan merupakan indikasi terapi antihipertensi parenteral. Pengobatan yang lazim sebaiknya secara oral dengan beta bloker (misalnya atenolol atau labetalol) atau antagonis kalsium kerja panjang (misalnya amlodipin). Dalam 24 jam pertama, tekanan darah diastolik sebaiknya turun sampai dengan 100–110 mmHg.

Kemudian pada 2 sampai 3 hari selanjutnya tekanan darah sebaiknya diturunkan sampai normal dengan menggunakan beta bloker, antagonis kalsium, diuretika, vasodilator, atau penghambat ACE. Penurunan tekanan darah yang sangat cepat dapat mengurangi perfusi organ yang dapat menyebabkan infark serebral dan kebutaan, fungsi ginjal memburuk, dan iskemia miokard. Jarang diperlukan antihipertensi parenteral; infus natrium nitroprusid merupakan obat pilihan pada saat diperlukan pengobatan secara parenteral (kondisi yang jarang terjadi).

HIPERTENSI EMERGENSI.
Pada anak-anak, hipertensi emergensi disertai dengan tanda-tanda seperti ensefalopati hipertensi, termasuk kejang. Penting untuk memantau penurunan tekanan darah selama 72-96 jam. Cairan infus mungkin diperlukan terutama selama 12 jam pertama untuk menambah volume plasma apabila tekanan darah turun terlalu cepat. Pengobatan secara oral sebaiknya dimulai segera setelah tekanan darah sudah terkendali.

Penurunan tekanan darah yang terkendali dapat dicapai melalui pemberian infus intravena labetalol (lihat bagian 2.4.3) atau natrium nitroprusid (lihat bagian 2.3.1). Esmolol (lihat bagian 2.4.3) bermanfaat untuk penggunaan jangka pendek dan mempunyai masa kerja singkat. Pada kasus berat yang jarang terjadi, dapat digunakan nifedipin dengan bentuk sediaan kapsul.