15.1.5 Pelemas Otot

Pelemas otot yang digunakan dalam anestesia dikenal juga sebagai obat penghambat neuromuskuler. Dengan blokade spesifik taut neuromuskular (neuromuscular junction), pelemas otot memungkinkan anestesia yang ringan memberikan relaksasi otot abdomen dan diafragma yang memadai. Pelemas otot juga melemaskan pita suara dan memudahkan lewatnya pipa trakea.

Kerja obat-obat ini berbeda dari pelemas otot yang bekerja di medula spinalis atau otak yang digunakan pada kelainan muskulo skeletal (lihat 10.2.2).

Pasien yang telah mendapat pelemas otot sebaiknya selalu dibantu atau dikendalikan sampai obat mengalami inaktivasi atau diantagonis (lihat 15.1.6).

PELEMAS OTOT NON DEPOLARISASI

Obat-obat kelompok ini (juga dikenal sebagai pelemas otot kompetitif) menyebabkan blokade karena berkompetisi dengan asetilkolin pada situs reseptor di taut saraf otot, dan kerjanya dapat diantagonis dengan antikolinesterase seperti neostigmin (lihat 15.1.6). Pelemas otot non-depolarisasi dapat digolongkan menjadi golongan aminosteroid yang mencakup pankuronium, rokuronium dan vekuronium; dan golongan benzyl-isokuinolinium yang mencakup atrakurium, sisatrakurium, galamin dan mivakurium.

Pelemas otot non-depolarisasi ini kerjanya lebih lambat dibandingkan suksametonium. Obat-obat ini dapat dikelompokkan berdasarkan lama kerjanya yaitu kerja singkat (15-30 menit), kerja menengah (30-40 menit) dan kerja panjang (60-120 menit), walaupun lama kerja juga dipengaruhi oleh dosis. Obat dengan lama kerja yang singkat dan menengah, seperti atrakurium dan vekuronium, lebih banyak digunakan dibandingkan obat yang lama kerjanya panjang seperti pankuronium.

Pelemas otot non-depolarisasi tidak memiliki efek sedatif atau analgesik, dan tidak dianggap sebagai faktor pemicu timbulnya hipertermia maligna.

Untuk pasien di ICU yang membutuhkan intubasi trakea dan ventilasi mekanik (pernapasan buatan), pelemas otot non-depolarisasi dipilih berdasarkan mula kerja, lama kerja dan efek sampingnya. Rokuronium dengan mula kerja yang cepat dapat memfasilitasi intubasi. Atrakurium atau sisatrakurium akan tepat digunakan untuk relaksasi otot jangka panjang, lama kerja tidak bergantung pada eliminasi oleh hati atau ginjal.

PERHATIAN. Pernah dilaporkan terjadi reaksi alergi silang antara obat-obat penghambat neuromuskular, oleh karena itu disarankan agar berhati-hati pada kasus hipersensitivitas terhadap obat golongan ini. Aktivitas obat ini memanjang pada pasien dengan miastenia gravis dan hipotermia, oleh karenanya dibutuhkan dosis yang lebih kecil. Resistensi mungkin muncul pada pasien luka bakar sehingga dibutuhkan dosis lebih tinggi; rendahnya aktivitas kolinesterase plasma pada pasien luka bakar menyebabkan dibutuhkannya titrasi dosis untuk mivakurium. Interaksi: lampiran 1 (pelemas otot).

EFEK SAMPING. Pelemas otot non-depolarisasi golongan benzilisokuinolinium (kecuali sisatrakurium) dikaitkan dengan pelepasan histamin yang dapat menyebabkan kulit flushing, hipotensi, takikardia, bronkospasme, dan reaksi anafilaktoid (jarang). Kebanyakan pelemas otot golongan aminosteroid menghasilkan pelepasan histamin yang minimal. Obat yang memiliki aktifitas vagolitik dapat mengatasi bradikardia yang muncul selama operasi.

Atrakurium adalah campuran 10 isomer dan merupakan pelemas otot golongan benzilisokuinolinium dengan lama kerja menengah. Atrakurium mengalami metabolisme non-enzimatik yang tidak bergantung pada fungsi hati dan ginjal, sehingga dapat digunakan pada pasien dengan gangguan hepar atau ginjal. Efek kardiovaskular dihubungkan dengan pelepasan histamin yang signifikan. Neonatus mungkin lebih sensitif terhadap efek atrakurium oleh karena itu diperlukan dosis yang lebih rendah. Sisatrakurium adalah isomer tunggal dari atrakurium. Sisatrakurium lebih kuat dengan lama kerja sedikit lebih lama daripada atrakurium dan memberikan stabilitas kardiovaskuler yang lebih besar, karena sisatrakurium mengurangi efek pelepasan histamin. Pada anak usia 1 bulan sampai 12 tahun sisatrakurium memiliki lama kerja yang lebih singkat dan menghasilkan pemulihan spontan yang lebih cepat.

Mivakurium, pelemas otot golongan benzillisokuinolinium, memiliki lama kerja yang singkat. Mivakurium dimetabolisme oleh kolinesterase plasma, dan efek paralisis otot dapat berkepanjangan pada pasien yang kekurangan enzim ini. Mivakurium tidak dikaitkan dengan efek vagolitik atau blokade ganglionik, walaupun terjadi pelepasan histamin, terutama pada injeksi cepat. Pada anak dengan umur di bawah 12 tahun, mula kerja mivakurium lebih cepat, lama kerja lebih singkat dan pemulihan spontan terjadi lebih cepat.

Pankuronium adalah pelemas otot golongan aminosteroid. Pankuronium memiliki lama kerja yang panjang dan digunakan untuk pasien yang dirawat di IGD dan menggunakan ventilasi mekanik. Tidak menyebabkan efek pelepasan histamin, namun efek vagolitik dan simpatomimetik dapat menyebabkan takikardia dan hipertensi. Waktu paruh pankuronium diperpanjang pada neonatus. Rokuronium adalah pelemas otot kompetitif yang memiliki mula kerja paling cepat, dilaporkan bereaksi dalam 2 menit. Rokuronium adalah pelemas otot aminosteroid dengan lama kerja menengah. Dilaporkan memiliki efek kardiovaskuler yang minimal; pada dosis tinggi menimbulkan efek vagolitik yang ringan. Pada anak di bawah umur 12 tahun, mula kerja rokuronium lebih cepat dengan lama kerja lebih singkat. Vekuronium, pelemas otot amonisteroid, memiliki lama kerja menengah. Obat ini biasanya tidak menyebabkan pelepasan histamin dan efek kardiovaskular. Pada neonatus dan bayi, mula kerja vekuronium lebih cepat dengan lama kerja yang lebih panjang, fase pemulihan lebih lama. Pada neonatus dan bayi di bawah umur 4 bulan, dianjurkan dilakukan dosis uji awal terlebih dahulu, dilanjutkan dengan peningkatan dosis sampai diperoleh respon yang diinginkan. Blokade neuromuskular yang berkelanjutan dapat terjadi pada neonatus.

Galamin memiliki efek vagolitik dan simpatomimetik, dan sering menyebabkan peningkatan frekuensi nadi dan tekanan darah. Obat ini jarang digunakan dibandingkan pelemas otot lainnya yang memiliki respons yang dapat diperkirakan sebelumnya. Hindarkan pemakaian obat ini pada pasien dengan gangguan ginjal.

Monografi: 

ATRAKURIUM BESILAT

Indikasi: 

pelemas otot non depolarisasi untuk jangka pendek sampai menengah.

Peringatan: 

lihat keterangan di atas; kehamilan (lihat Lampiran 4); menyusui (lihat Lampiran 5).

Interaksi: 

lihat Lampiran 1 (pelemas otot).

Efek Samping: 

lihat keterangan di atas.

Dosis: 

dengan cara injeksi intravena, DEWASA dan ANAK, di bawah 1 bulan dosis awal 300-600 mcg/kg bb, kemudian 100-200 mcg/kg bb sesuai dengan kebutuhan.

MIVAKURIUM KLORIDA

Indikasi: 

pelemas otot non depolarisasi dengan kerja singkat.

Peringatan: 

lihat keterangan di atas; aktivitas kolinesterase plasma rendah; lansia; gangguan fungsi hati (lihat Lampiran 2); gangguan fungsi ginjal (lihat Lampiran 3); gangguan kehamilan (lihat Lampiran 4).

Interaksi: 

lihat Lampiran 1 (pelemas otot).

Efek Samping: 

lihat keterangan di atas.

Dosis: 

dengan cara injeksi intravena, 70-250 mcg/kg bb; pemeliharaan 100 mcg/kg bb tiap 15 menit; ANAK: 2-6 bulan dosis awal 150 mcg/kg bb, 7 bulan-12 tahun dosis awal 200 mcg/kg bb; pemeliharaan (ANAK: 2 bulan-12 tahun) 100 mcg/kg bb tiap 6-9 menit.
Catatan. Dosis hingga 150 mcg/kg bb dapat diberikan dalam 5-15 detik, dosis lebih tinggi sebaiknya diberikan dalam 30 detik. Pada pasien dengan asma, penyakit kardiovaskuler, atau mereka yang sensitif terhadap turunnya tekanan darah arteri obat diberikan dalam 60 detik. Dengan cara infus intravena, maintenance of block, 8-10 mcg/kg bb/menit diubah bila perlu tiap 3 menit sebanyak 1 mcg/kg bb/menit; ANAK: 2 bulan-12 tahun, dosis lazim 11-14 mcg/kg bb/menit.

PANKURONIUM BROMIDA

Indikasi: 

pelemas otot nondepolarisasi dengan lama kerja menengah.

Peringatan: 

lihat keterangan di atas; gangguan fungsi hati (lihat Lampiran 2); gangguan fungsi ginjal (lihat Lampiran 3); kehamilan (lihat Lampiran 4) dan menyusui (lihat Lampiran 5).

Interaksi: 

lihat Lampiran 1 (pelemas otot).

Efek Samping: 

lihat keterangan di atas.

Dosis: 

dengan cara injeksi intravena, dosis awal untuk intubasi 50-100 mcg/kg bb dilanjutkan 10-20 mcg/kg bb sesuai dengan kebutuhan; ANAK: dosis awal 60-100 mcg/kg bb, kemudian 10-20 mcg/kg bb, NEONATUS 30-40 mcg/kg bb, kemudian 10-20 mcg/kg bb.
Perawatan intensif, dengan cara injeksi intravena, 60 mcg/kg bb tiap 1,5 jam.

ROKURONIUM BROMIDA

Indikasi: 

pelemas otot non depolarisasi dengan lama kerja menengah.

Peringatan: 

lihat keterangan di atas; gangguan fungsi hati (Lampiran 2) gangguan fungsi ginjal (Lampiran 3); kehamilan (Lampiran 4) dan meyusui (Lampiran 5).

Interaksi: 

Lampiran 1 (pelemas otot).

Efek Samping: 

lihat keterangan di atas.

Dosis: 

dengan cara injeksi intravena, intubasi, 600 mcg/kg bb; pemeliharaan, 150 mcg/kg bb.
Dengan infus intravena, 300-600 mcg/kg bb (setelah dosis awal injeksi intravena 600 mcg/kg bb) ANAK kepekaannya sama dengan DEWASA; BAYI kurang dari 1 bulan tidak dianjurkan

VEKURONIUM BROMIDA

Indikasi: 

pelemas otot non depolarisasi dengan kerja singkat sampai menengah.

Peringatan: 

lihat keterangan di atas; kehamilan (lihat Lampiran 4).

Interaksi: 

lihat Lampiran 1 (pelemas otot).

Efek Samping: 

lihat keterangan di atas.

Dosis: 

dengan injeksi intravena, intubasi, 80-100 mcg/kg bb; pemeliharaan 20-30 mcg/kg bb sesuai dengan reaksi pasien; NEONATAL dan BAYI hingga 4 bulan, dosis awal 10-20 mcg/kg bb kemudian dosis dinaikkan bertahap untuk mencapai reaksi yang diinginkan; anak: di atas 5 bulan, seperti dosis dewasa (sampai usia 1 tahun, mula kerja lebih cepat dan mungkin tidak diperlukan dosis intubasi yang tinggi). Dengan infus intravena, 50-80 mcg/kg bb/jam (setelah dosis awal injeksi intravena 40-100 mcg/kg bb).