10.2.1 Pemacu Transmisi Neuromuskuler

Antikolinesterase adalah obat pilihan pertama pada miastenia gravis okuler dan sebagai terapi tambahan untuk imunosupresan pada miastenia gravis yang umum. Kortikosteroid digunakan jika antikolinesterase tidak dapat mengendalikan gejala sepenuhnya. Imunosupresan lini kedua seperti azatioprin sering digunakan untuk mengurangi dosis kortikosteroid.

Antikolinesterase
Obat golongan antikolinesterase meningkatkan trasmisi neuromuskular pada voluntary dan involuntary muscle pada miastenia gravis. Obat golongan ini memperpanjang aktivitas asetilkolin dengan menghambat kerja enzim asetikolinesterase. Kelebihan dosis obat dapat menganggu trasnmisi neuromuskular dan memperburuk cholinergic crisis dengan menyebabkan blokade depolarisasi. Hal ini mungkin sulit untuk dibedakan dari status perburukan miastenia gravis.

Efek samping muskarinik dari kolinesterase meliputi peningkatan sekresi keringat, sekresi ludah, dan sekresi gastrik, juga peningkatan motilitas gastrointestinal dan uterin, serta bradikardia. Efek parasimpatomimetik ini dihambat oleh atropin.

Edrofonium mempunyai aktivitas yang sangat singkat oleh karenanya digunakan pada diagnosis miastenia gravis. Pemeriksaan hanya dapat dilakukan oleh ahli yang berpengalaman dalam penggunaannya dengan alat diagnosis tersedia. Dosis tunggal pemeriksaan biasanya menyebabkan peningkatan yang berarti pada kekuatan otot (yang bertahan sampai 5 menit) pada pasien dengan penyakit tersebut (jika fungsi pernapasan pasien sudah rusak, pemeriksaan hanya dilakukan jika ada tenaga yang terlatih melakukan intubasi).

Edrofonium juga dapat digunakan untuk menentukan apakah seorang pasien dengan miastenia menerima pengobatan kolinergi dengan jumlah yang kurang atau berlebih. Jika pengobatannya berlebih, penyuntikan endrofonium tidak akan memberikan efek atau akan memperjelas gejala (jika fungsi pernapasan pasien sudah rusak, pemeriksaan hanya dilakukan jika ada tenaga yang terlatih melakukan intubasi). Kebalikannya, perbaikan sementara mungkin terjadi jika pasien menerima dosis yang tidak memadai. 

Neostigmin memberikan efek terapi selama 4 jam. Efek muskariniknya bukan tidak memberikan manfaat, maka pemberian bersama dengan obat antimuskarinik seperti atropin dapat mencegah kolik, salivasi yang berlebihan, dan diare. Pada kasus yang berat, neostigmin dapat diberikan tiap 2 jam. Dosis maksimum yang dapat diterima oleh kebanyakan pasien adalah 180 mg per hari. Pada bayi, injeksi intramuskular atau subkutan neostigmin digunakan untuk penanganan jangka pendek miastenia. 

Piridostigmin kekuatannya lebih lemah dan aktivitasnya lebih lambat daripada neostigmin namun mempunyai durasi kerja yang lebih lama. Piridostigmin lebih dipilih daripada neostigmin karena aktivitas piridostigmin lebih halus dan frekuensi dosisnya lebih sedikit. Piridostigmin lebih dipilih untuk pasien yang mengalami kelemahan otot saat sadar. Piridostigmin mempunyai efek yang ringan terhadap saluran cerna namun obat golongan antimuskarinik mungkin masih diperlukan. Tidak disarankan melebihkan total dosis sehari di atas 450 mg untuk menghindari down-regulation dari reseptor asetilkolin. Pengobatan imunosupresan biasanya dipertimbangkan untuk diberikan jika dosis piridostigmin melebihi 360 mg per hari. Distigmin mempunyai durasi kerja paling lama, namun bahaya cholinergic crisis karena akumulasi obat lebih besar dibandingkan obat-obat dengan durasi kerja lebih pendek. Distigmin jarang digunakan pada pengobatan miastenia gravis.

Neostigmin dan edrofonium juga digunakan untuk mengimbangi kerja pelemas otot nondepolarisasi.

Monografi: 

NEOSTIGMIN

Indikasi: 

miastenia gravis; mengatasi kelumpuhan akibat pelemas otot non-depolarisasi (lihat 15.1.5).

Peringatan: 

asma bronkial, bradikardia, infark miokard baru, epilepsi, hipotensi, parkinsonisme, vagotonia, tukak peptik, gangguan fungsi ginjal (lihat Lampiran 3), kehamilan dan menyusui (lihat Lampiran 5). Atropin atau penawar efek muskarinik lain mungkin diperlukan, tetapi tidak sebagai tindakan rutin karena dapat menyamarkan tanda overdosis.

Interaksi: 

lihat lampiran 1.

Kontraindikasi: 

obstruksi usus atau saluran kemih.

Efek Samping: 

mual, muntah, diare, hipersalivasi, kejang perut (terutama pada dosis tinggi). Gejala kelebihan dosis meliputi berkeringat, sekresi bronkus, rasa tak enak di saluran cerna, defekasi dan berkemih tak terkendali, miosis, nistagmus, bradikardia, hipotensi, agitasi, mimpi berlebihan, rasa lemah, akhirnya fasikulasi dan paralisis.

Dosis: 

Oral: NEONATUS: 1-5 mg tiap 4 jam setengah jam sebelum menyusui; ANAK sampai 6 th.: mula-mula 7, 5 mg; anak 6-12 th: mula-mula 15 mg; dosis total per hari 15-90 mg; DEWASA: 15-30 mg oral diulang pada interval yang sesuai dengan kebutuhan; dosis total per hari 75-300 mg (lihat keterangan di atas).
Injeksi subkutan atau intramuskular: NEONATUS: 50-250 mcg tiap 41/2 jam sebelum menyusu; ANAK: 200-500 mcg sesuai dengan kebutuhan; DEWASA: 1 - 2,5 mg dengan interval yang sesuai dengan kebutuhan; dosis total sehari 5-20 mg.